Resumo FES e TENS: Teoria e Prática

FES (FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION)

 Conceito:

 A FES (FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION) faz parte das correntes elétricas de baixa frequência, a fim de promover contração muscular induzida.

O nome FES é basicamente comercial, na verdade o termo mais correto é a Estimulação Elétrica Neuromuscular e Muscular (EENM).

A estimulação elétrica funcional é a estimulação elétrica de um músculo privado do controle normal para produzir uma contração funcionalmente útil. Esse termo é usado quando a meta do tratamento é favorecer ou produzir movimento funcional.

Tolerância a FES

A forma de onda do estímulo e duração do pulso tem um papel importante no conforto da ressoa. Afirma-se normalmente que níveis de dor e sensação desagradável são minimizados pelo uso de larguras curtas de pulso  geralmente são escolhidos 50 μs) e altas frequências (40-50 Hz ou mais). Há uma necessidade de reavaliar continuamente o nível terapêutico de contração para cada músculo que é estimulado para assegurar que estejam sendo obtidos os efeitos ideais.

Na realidade, o que caracterizou o FES, foi o fato de o equipamento produzido conseguir aplicar uma corrente no músculo de forma que se pudesse fazer flexão e extensão dos músculos de forma alternada. Essa propriedade do equipamento deu a ele o nome FES, por ser uma estimulação funcional. Sendo assim, vamos mostrar como podem ser as correntes encontradas no FES.

O importante é que haja a opção de poder controlar a frequência desta corrente num intervalo de 1 a 100 Hz, pois é nesse intervalo onde podemos obter contrações desde um abalo até a tetania. Bom, nesse caso, parece que estamos diante de uma corrente farádica comum? Isso mesmo! Não há diferença.

A figura acima mostra a Rampa. A rampa representa graficamente como a corrente se comporta durante todo o tempo de tratamento. Esta rampa apresenta características importantes. Vamos descrevê-las em parágrafos:

1.    O tempo de subida; sustentação e descida; juntos representam o trabalho muscular, ou seja, o tempo em que o músculo está sendo submetido à ação da corrente.

2.    A pausa representa o tempo em que o equipamento ficará desligado, permitindo a recuperação do músculo. É importante lembrar que esse ciclo ocorrerá várias vezes durante o tempo de tratamento.

3.    A pausa nunca deve ser menor do que o tempo de sustentação.

4.    Se quisermos fazer uma sobrecarga grande em um músculo, fazemos o trabalho maior do que a pausa.

5.    Se quisermos fazer uma sobrecarga pequena, fazemos uma pausa grande e um trabalho pequeno.

Modo aplicação	Sincrônico	Recíproco
2 canais no Agonista	Contração Isotônica	Não Indicado
1 canal no Agonista e 1 canal no antagonista	Contração Isométrica	Contração Isotônica com mobilidade articular

O modo recíproco só é indicado quando queremos fazer uma eletroestimulação funcional. Enquanto o modo sincrônico é indicado tanto para uma eletroestimulação em músculos que precisam ser estimulados sem que haja uma mobilização articular (de forma isométrica) quanto em grupos musculares isolados.

Contra Indicação

• A FES não deve ser aplicado sobre as regiões caróticas e globofaríngea.

•  Não deve ser utilizado FES em pacientes portadores de marcapassos ou outro dispositivo eletrônico implantado.

•    A aplicação de FES em grávidas só deve ocorrer com acompanhamento médico, sendo que os três primeiros meses é totalmente desaconselhável as aplicações na região lombar e abdominal.

•     Pacientes portadores de doenças cardíacas não devem ser submetidos a tratamento com FES.

• Não deve ser utilizado FES sobre as pálpebras.

• A utilização de FES em crianças, epiléticos e pessoas idosas deve ser realizada com acompanhamento médico.

• A  utilização de FES deve ser feita mediante indicação de um fisioterapeuta ou médico.

• A aplicação simultânea, em um paciente, de equipamento de ondas curtas, ou micro-ondas ou equipamento cirúrgico de alta frequência com FES pode resultar em queimaduras no local de aplicação dos eletrodos da FES, além de poder causar danos ao equipamento de TENS.

  

PROCESSO DE APLICAÇÃO DE FES

Preparação da Região a Ser Tratada

1) A região onde será aplicada a FES deve ser limpa com sabão antialérgico, de forma a facilitar a circulação de corrente do eletrodo para a pele.

2) Se a região a ser tratada possuir elevada densidade de pêlos, estes podem dificultar o contato dos eletrodos a pele do paciente. Recomenda-se nestes caso uma tricotomia superficial.

Fixação dos Eletrodos

1  1)    Coloque uma fina camada de gel nos eletrodos, suficiente para que toda a área do eletrodo permaneça em contato com a pele do paciente.

2  2)    Coloque os eletrodos na região desejada.  Fixe os eletrodos sobre a pele com uma fita adesiva hipoalergênica.

DOSIMETRIA DA FES

Uma frequência mais baixa (30 a 50 Hz) tende a selecionar mais as fibras tônicas ou vermelhas do tipo I, sendo que a frequência mais alta (50 a 80 Hz) pode selecionar mais fibras fásicas ou brancas do tipo II b.

Fibras tônicas ou vermelhas tipo I	30 a 50 Hz
Fibras fásicas ou brancas tipo II b	50 a 80 Hz

Outro parâmetro de grande importância e a duração de pulso. Os aparelhos tradicionais permitem o ajuste entre 200 e 400 μs, quando se objetiva a contração muscular.

Em um primeiro momento do tratamento, pode-se optar por duração de pulso entre 200 a 300 μs, aumentando para 300 a 400 μs em músculos que já passaram por um programa prévio de fortalecimento.

Em um segundo momento, pode-se utilizar esta duração de pulso para selecionar tipos específicos de fibras.

Fibras brancas ou do tipo II apresentam menor limiar de excitação, sendo mais ativadas com duração de pulso próxima a 200 μs e fibras vermelhas respondem melhor a excitação, com duração próxima a 400 μs.

Fibras tônicas ou vermelhas tipo I	Duração de pulso 400 μs
Fibras fásicas ou brancas tipo II b	Duração de pulso 200 μs

TEMPO DE APLICAÇÃO

A relação entre o tempo de contração e o tempo de repouso (Ton x Toff) em músculos mais fracos deve ficar em torno de 1:2 e, em músculos mais próximos do normal, relação de 1:1.

Um tempo de contração entre 10 e 15 segundos tem sido preferido pela maioria dos autores. Outra regra que tem sido preconizada e um tempo total de tratamento com o FES entre 10 e 15 minutos, podendo exceder os 20 minutos apenas em casos de atletas.

Utilizando também eletrodos de superfície, existem duas técnicas conhecidas de colocação dos eletrodos. Em uma delas, chamada “mio-energética”, coloca-se um eletrodo no inicio do ventre muscular e outro do mesmo canal mais distal, nesse mesmo músculo. A outra técnica e chamada de “ponto motor”, colocando-se um eletrodo no ponto motor de determinado músculo e o outro mais proximal, preferencialmente no mesmo músculo.

Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)

TENS e um equipamento amplamente utilizado na Fisioterapia (nem sempre de forma correta) que tem como característica a geração de uma corrente alternada ou bifásica, pulsada, assimétrica, equilibrada com forma de pulso retangular.

Essa característica física faz com que seja uma corrente “despolarizada”, sem, portanto, efeitos capacitivos. A corrente emitida pelo TENS trabalha no espectro de aproximadamente 1 a 150 Hz, sendo considerada de baixa frequência.

Fisiologicamente, o TENS atua em principio de uma forma local ou segmentar, aumentando a condução nas fibras nervosas da dor rápida (fibras mielínicas do tipo Ab), inibindo a condução das fibras da dor lenta (fibras amielinicas ou polimodais do tipo C) ao nível da substancia gelatinosa no corno medular posterior. Essas fibras mielínicas são ativadas no momento de um trauma ou da lesão, sendo que alguns minutos depois as fibras amielinicas entram em ação. Essas fibras amielinicas de condução da dor lenta são, portanto, fibras que estarão excitadas quando o fisioterapeuta abordar o paciente.

Essa inibição segmentar evita a ativação do neurônio de transmissão (célula T) no trato espinotalamico, impedindo que o estimulo nocivo chegue ao tálamo e, consequentemente, ao córtex. Esse mecanismo denominado “teoria das comportas” corresponde ao efeito analgésico do TENS, baseando-se no efeito de hiperestimulacao das fibras mielínicas, bloqueando a condução das fibras amielinicas do tipo C, principalmente quando associadas a ativação de vias inibitórias descendentes pela liberação de alguns neuromoduladores químicos da dor chamados de opioides endógenos, basicamente as endorfinas.

Alem deste efeito analgésico já bem descrito, estudos experimentais tem sugerido um efeito normalizador do sistema autonômico simpático, levando, portanto, a um aumento microcirculatorio local abaixo dos eletrodos de estimulação.

Esse efeito de reparo ou anti-inflamatório ainda e muito discutido, principalmente pelo fato do TENS gerar uma corrente de baixa frequência, o que leva a uma profundidade de penetração muito pequena, não sendo capaz de levar esta microdilatacao a tecidos abaixo da pele. Os estudos que corroboram com esses achados ainda se baseiam em animais experimentais.

Existem quatro tipos principais de aplicação do TENS, sendo esses:

1. TENS Normal ou Convencional: esta forma de aplicação normalmente leva uma frequência de 1 a 150 Hz e duração de pulso entre 50 e 120 μs.

Frequências mais altas (em torno de 100 a 120 Hz) tendem a ser mais eficazes em processos dolorosos agudizados em pacientes com dor de alta intensidade originadas por lesões recentes. Essa opção tende a liberar endorfinas de rápida atuação. Já a utilização de frequências mais baixas (30 a 40 Hz) parecem otimizar a analgesia de longa duração, sendo empregadas em pacientes que relatam dor mais crônica. Além disso, esta faixa de frequência tende a levar a maior vasodilatação superficial local. A aplicabilidade clinica desta ultima informação ainda permanece incerta;

TENS NORMAL OU CONVENCIONAL	INDICAÇÃO
Frequências Altas 100 a 120 Hz	Dor aguda, lesões recentes, endorfinas liberadas rápidas.
Frequências Baixas 30 a 40 Hz	Dor crônica, analgesia longa duração, maior vasodilatação superficial local.

2. TENS tipo Burst: mais indicado em casos de dor miogênica, seja por lesão direta ou por espasmo protetor e tende a realizar uma estimulação próxima ao limiar motor, levando a analgesia via relaxamento muscular pós- excitação.

Nessa forma de estimulação mantém se a frequência em 100 Hz, sendo aplicada com duas rajadas ou três de pulso por segundo, sendo que a duração de pulso é maior que o TENS normal, em torno de 100 a 180 μs. A estimulação próxima ao limiar motor leva a uma sensação forte, porém confortável, de corrente com contrações musculares mínimas. Vale a pena lembrar que os efeitos tendem a ser analgésicos e relaxantes, não devendo ser confundidos com a estimulação para o fortalecimento muscular;

TENS TIPO BURST	INDICAÇÃO
Frequências 100 Hz Duração do Pulso 100 a 180 μs	Dores miogênicas, lesão direta ou espasmos, analgesia via relaxamento muscular.

3. TENS tipo acupuntura: a frequência de estimulação desse tipo de TENS esta em torno de 2 a 5 Hz, com duração de pulso maior, próxima a 300 μs. Essas características fazem com que atue também próximo ao limiar motor, produzindo analgesia e relaxamento muscular;

4. TENS breve e intensa: a grande diferença entre esta forma e as outras e a alta frequência (100 a 250 Hz) e a alta duração de pulso (maior que 250 μs). Esta configuração e adotada por muitos terapeutas pre-procedimento cinesioterápico, visto que tende a ocasionar uma analgesia mais rápida. Assim, a percepção do paciente e de uma corrente de alta intensidade, porem tolerável.

O TENS pode ser aplicado na pele por eletrodos de superfície com gel a base de água, como material acoplador ou eletrodos autoadesivos. Essa aplicação deve ser realizada preferencialmente próxima à região de origem da dor (ou dermátomos relacionados), reservando um dos canais ao trajeto do nervo, próximo a entrada na coluna vertebral. A distancia entre os eletrodos deve ser de no mínimo um palmo, objetivando maior profundidade de penetração, evitando-se também eletrodos pequenos, pois aumentaria muito a densidade da corrente, diminuindo a intensidade no equipamento.

Outro ponto importante na aplicação desse recurso é o tempo de aplicação. Estudos recentes têm mostrado que a aplicação deve sempre exceder os 40 minutos, podendo chegar a aproximadamente duas horas para se buscar os melhores efeitos terapêuticos. Tempo de aplicação menor do que o citado anteriormente parece não alterar a sensação dolorosa quando comparado à estimulação do tipo placebo.

Entre as inúmeras indicações do recurso em questão, podem-se citar as principais alterações do aparelho locomotor como lesões musculares, traumas, contusões, entorses ligamentares, lombalgias, lombociatalgias, cervicalgias, cerviobraquialgias, tendinopatias, doencas articulares como lesões meniscais, capsulares e osteoartrite. Além dessas indicações tradicionais, vale lembrar que o equipamento gera corrente despolarizada, sendo indicado em pós-operatórios recentes, inclusive na presença de implante metálico, desde que se tenha uma atenção especial.

A aplicação simultânea de correntes com objetivo analgésico como a crioterapia (gelo principalmente) tem sido utilizada, porem esta pratica não tem fundamento fisiológico, visto que o TENS atuaria aumentando a condução nervosa para o fechamento das comportas medulares e o gelo inibiria esta condução. Essa pratica e totalmente empírica, portanto, não e defendida aqui.

DOSIMETRIA

TENS NORMAL OU CONVENCIONAL:

Este tipo de TENS é preferencialmente utilizado para produzir analgesia de curta duração, mas de ação rápida.

Por exemplo: paciente tem um torcicolo e o terapeuta não consegue fazer um alongamento da musculatura porque o paciente sente muita dor à manipulação. Então vamos fazer uma analgesia no local.

Qual a vantagem do TENS Convensional: sua ação é rápida.

Qual a desvantagem do TENS Convencional: sua analgesia é de pouca duração, mas neste caso específico, queremos produzir analgesia apenas para poder manipular o paciente. Após essa manipulação, provavelmente o pacientes não apresentará mais necessidade de um analgésico.

TENS TIPO BURST:

Este tipo de TENS tem as duas características dos dois tipos anteriores, pois estimula tanto a “via dos opióides” quanto à “comporta da dor”.

Esse feito deve-se ao fato deste tipo de TENS ter duas frequências; a frequência da corrente e a frequência do Burst. Muitos terapeutas preferem este tipo por ter esta característica, mas na realidade, o tipo Burst não tem exatamente o mesmo efeito do convencional e do acupuntural ao mesmo tempo.

Quando não podemos usar o acupuntural por ser uma área que tenha espasmo muscular, utilizamos o TENS Burst por não ter esse tipo de restrição e também utilizar a “via dos opióides”. Entre o TENS convencional e o Burst, geralmente se opta pelo Burst, tanto por que ele também estimula a “comporta da dor”, como pelo fato do tecido acomodar mais rapidamente com o TENS Convencional do que com o Burst.

 Convencional (Dor Aguda)

A estimulação convencional, de alta frequência, é definida como uma cadeia contínua, ininterrupta, de impulsos de alta frequência com curta duração e baixa amplitude.

      Frequência: 80 a 120 Hz (Alta);

      Duração: 40 a 75 microssegundos;

     Amplitude: Subjetiva (dentro dos padrões da estimulação sensitiva, gerando sensação agradável).

No modo convencional a TENS recruta as fibras A-beta mielinizadas, controlando a dor pelo método de analgesia que faz com que as fibras nervosas tipo C (nociceptivas) não leve informação na substância gelatinosa (corno dorsal da medula).

·    Convencional (Dor crônica (pouco usual))

Frequência de pulso alta (100 a 130 Hz)

Duração do pulso: De 100 a 300 microssegundos (largo);

Intensidade: Alta (desconfortável);

Início do alívio: 20 minutos;

Duração do alívio: 20 min à 2 horas.

·    Breve Intenso

Similar ao modo convencional, o estímulo é formado por uma cadeia ininterrupta de impulsos com frequência muito elevadas, larguras e intensidade moderadas.

 Frequência: Alta (acima de 100 Hz);

 Duração: 200 microssegundos (largo);

 Amplitude: Forte (ao nível da tolerância)

 Início do alívio: 10 a 15 minutos;

 Duração do alívio: Apenas durante a estimulação.

·    Acupuntura (alguns aparelhos microprocessados atuais não permitem o ajuste dos parâmetros adequados para esta modalidade)

Tem baixa frequência e a analgesia é mediada por liberação de opiáceos endógenos.

      Frequência: 1 a 4 Hz;

      Duração: 200 microssegundos;

      Amplitude: Contrações musculares de baixa frequência (visíveis);

·   Burst ou Trem de pulso

Frequência: Larga frequência ( 100 a 200 Hz) modulada por uma frequência de 2 a 10 Hz;

Duração: 150 a 250 microssegundos;

Amplitude: Contrações rítmicas (toleráveis);

Início do alívio: 10 a 30 minutos;

Duração do alívio: 20 à 6 horas.

Obs: Também faz analgesia na fase crônica.

Obs²: Usualmente o aparelho mostra a modalidade burst sem demonstrar a frequência real emitida, permitindo apenas o ajuste da frequência modulada.