Decorre de lesão cortical ou das vias centrais relacionadas com a motricidade: trato córtico-espinhal e trato retículo-espinhal inibidor (ou bulbar) sendo seu reconhecimento feito a partir de sinais e sintomas bem definidos. Uma lesão piramidal costuma acometer grupamentos musculares mais extensos, pois um feixe nervoso central influência vários grupos de neurônios periféricos. Dessa forma, uma lesão central costuma levar a fraqueza proporcionalmente mais difusa do que uma lesão periférica.
Na fase aguda de uma lesão piramidal temos uma fraqueza tanto proximal quanto distal, que com o tempo vai recuperando na região axial e proximal dos membros, porém sem grande melhora nos segmentos mais distais, pelo fato de haver maior representação cortical dos segmentos distais e por haver outros tratos que também são responsáveis pela inervação proximal, como o trato retículo-espinhal e vestíbulo-espinhal, além de essa ser bilateral.