1. INTRODUÇÂO
1.1 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
1.1.1 Definição
A Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) surge como alternativa de suporte ventilatório adequado sem o trauma físico e psicológico associado á intubação endotraqueal, usada com sucesso no tratamento da insuficiência respiratória aguda (BROCHARD et al., 1995; ANTON et al., 2000).
É um método de assistência ventilatória no qual uma pressão positiva é aplicada à via aérea do paciente por meio de interfaces (máscaras) (HOLANDA et al., 2001).
Segundo o Internacional Consensus Conferences in Intensive Care Medicine (2001), a VMNI com Pressão Positiva foi definida como qualquer forma de suporte ventilatório aplicado sem o uso de um tubo orotraqueal ou cânula de traqueostomia, e sua indicação depende dos objetivos da terapia com cada paciente. Se ventilação e oxigenação adequadas forem seguramente aplicadas, a VMNI tem o potencial de reduzir a morbidade e a mortalidade, podendo ser utilizada em pronto-socorros, UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e nas enfermarias por profissionais treinados e uma equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas).
1.1.2 Histórico da Ventilação Mecânica Não Invasiva
A popularidade da pressão não invasiva teve início por volta da década de 30, mas destacou-se no início dos anos 90, quando desde então estudos vêm mostrando sua eficácia em prevenir intubação orotraqueal (IOT), além de diminuir as complicações devidas à intubação e a mortalidade de pacientes com insuficiência respiratória aguda, porém é necessário reconhecer indivíduos com risco de insucesso no uso da VMNI a fim de evitar o retardo na IOT e o manejo inadequado de pacientes com insuficiência respiratória (HOLANDA et al., 2001).
Tendo em vista a necessidade de se elaborar uma terapêutica para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória durante os surtos de poliomielite ocorridos nos Estados Unidos e na Europa entre os anos de 1930 e 1950, criou-se, na época, o ventilador de corpo inteiro ou de tanque, denominado iron lung (pulmão de aço) (VEGA e LUQUE, 2006).
Figura 1 – Pulmão de Aço
Fonte: www.medicinaintensiva.com.br, 2006
Este equipamento era capaz de gerar uma pressão negativa extratorácica, promovendo um auxílio ventilatório não invasivo aos pacientes. Mas, seu tamanho elevado e o acesso restrito aos pacientes se tornava uma dificuldade, além de nem sempre proporcionar uma boa adequação ao suporte de vida e na sincronia paciente-ventilador. Muitos pacientes, quando utilizavam o pulmão de aço, se queixavam de desconforto musculoesquelético à imobilidade, desconforto no pescoço causado pelo colar de vedação e queixavam-se de claustrofobia (VEGA e LUQUE, 2006).
A VMNI foi inicialmente realizada através da aplicação de pressão negativa, pois a limitada tecnologia dos equipamentos de pressão positiva limitava a aplicação desse tipo de terapêutica (CARVALHO e PARREIRA, 2005).
A partir de 1953, a ventilação por pressão negativa foi sendo progressivamente abandonada, primeiro porque os pulmões de aço eram equipamentos pesados, e também porque muitos resultados obtidos demonstraram que a ventilação por pressão positiva realizada em pacientes traqueostomizados era uma forma de tratamento superior e reduziu a mortalidade dos pacientes pela metade, quando comparado ao ventilador por pressão negativa. Na década de 1960, a VMNI com pressão positiva se tornou o método padrão para o tratamento da insuficiência respiratória. Foi principalmente na década de 1980, que a VMNI com pressão positiva aplicada com mascar nasal ou facial começou a ser empregada, onde houve o surgimento dos ventiladores microprocessados com modalidades capazes de proporcionar uma melhor sincronia paciente-ventilador (VEGA e LUQUE, 2006).
Na década de 30 surgiram trabalhos pioneiros publicados por Barach e cols. e Motley e cols., que descreveram as técnicas e os benefícios do uso da ventilação com pressão positiva, oferecida através de uma máscara, para pacientes com insuficiência respiratória de variadas etiologias e muitas de suas observações e recomendações referentes ao uso da VMNI permanecem absolutamente atuais, apesar de passado mais de meio século (AMATO et al., 2001).
1.1.3 Tipos de Ventilação Mecânica Não Invasiva
É necessário conhecer os tipos de VMNI disponíveis para que sejam determinados que efeitos benéficos cada uma delas pode proporcionar ao paciente (SARMENTO, 2005).
1.1.3.1 CPAP
A ventilação por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é constituída de um único nível de pressão, que permanece nos pulmões independentemente da fase do ciclo respiratório do paciente. Nesse tipo de ventilação tem-se apenas um aumento na capacidade residual funcional sem aumento significativo do volume corrente. Por este motivo deve-se utilizar o CPAP apenas em pacientes que apresentem um prejuízo quanto a oxigenação (SARMENTO, 2005)
1.1.3.2 BIPAP (Bilevel positive airway pressure)
Nome comercial de um aparelho que acabou por se consagrar como uma aparato padrão que fornece uma modalidade ventilatória pressórica que permite ajuste de pressão positiva durante a inspiração e a expiração de forma independente: uma pressão inspiratória positiva constante (IPAP) que auxilia a ventilação do paciente e uma pressão positiva expiratória constante (EPAP) (KNOBEL, 1999; PIRES DI LORENZO et al., 2003), fazendo que o paciente tenha um suporte pressórico variável nas duas fases do ciclo respiratório (SARMENTO, 2005).
O BIPAP possui um ramo único, com uma válvula de escape próximo à máscara, onde o fluxo de ar se desloca para a atmosfera por diferencial de pressão. Quando o IPAP é liberado, este se desloca em direção ao sistema respiratório do paciente, pressurizando-o, reduzindo gradativamente o diferencial de pressão entre as vias aéreas e o IPAP constante enviado pelo aparelho. A conseqüente queda do fluxo no sistema é a forma mais comum de ciclagem. O EPAP ajustado em níveis inferiores ao IPAP cria um diferencial de pressão do paciente para o aparelho. Como o aparelho envia o fluxo continuamente, o orifício expiratório serve de escape ao fluxo, garantindo, na fase expiratória, um nível pressórico constante nas vias aéreas do paciente, ajustado pelo nível de EPAP. A variação criada entre os valores de IPAP e o EPAP é a variação de suporte oferecida ao paciente para vencer seus componentes resistivos e elásticos (VEGA e LUQUE, 2006).
O uso do BIPAP, além de alterar pelo EPAP os níveis de capacidade residual funcional, é possível alterar o volume corrente e consequentemente o volume minuto e os níveis de CO2. Este tipo de ventilação pode ser indicado tanto para pacientes com quadros isolados de hipoxemia (atelectasia ou edema agudo de pulmão) como para aqueles que apresentem redução da ventilação alveolar minuto (SARMENTO, 2005).
1.1.4 Interfaces Utilizadas na Ventilação Mecânica Não Invasiva
De acordo com Park e cols. (2001) há duas maneiras de aplicação de pressão positiva respiratória de forma não invasiva e para essa técnica faz-se necessário um ventilador de pressão positiva conectado a uma interface para direcionar o ar através das vias aéreas superiores até os pulmões: por meio de máscara com pressão positiva nas vias aéreas.
O êxito da VMNI depende muito do manejo terapêutico com a interface, onde se produz a conexão do paciente ao ventilador, sendo que ao adaptar uma máscara pressurizada ao rosto do paciente, é necessário buscar sempre manter uma harmonia entre a efetividade da acoplagem da interface e a comodidade, e a tolerância do paciente, sem produzir lesões (VEGA e LUQUE, 2006).
Existem basicamente dois tipos de máscara para interface entre o paciente e o ventilador, a nasal (Figura 2) e a facial (Figura 3), e ambas podem ser utilizadas para as duas modalidades de pressão positiva não invasiva (AZEREDO, 2002). Variações destas máscaras têm sido desenvolvidas para maior conforto e sucesso na aplicabilidade. A máscara nasal apresenta espaço morto menor, menor chance de claustrofobia, proporciona facilidade de ingestão oral e expectoração, e está indicada nos casos de insuficiência respiratória aguda leve a moderada. A máscara facial está indicada na insuficiência respiratória grave e nos pacientes taquipneicos que apresentam respiração bucal (AZEREDO, 2002).
Figura 2 – Máscara Nasal Figura 3 – Máscara Facial
Fonte: SARMENTO, 2005.
Uma série de características existem para se obter uma boa interface: ser de material à prova d’água com pouca distensibilidade e ótima transparência, oferecer baixa resistência ao fluxo aéreo e o mínimo de espaço morto. Tem de ser confortável, leve, fácil de adaptar, inodora, adaptável a diferentes estéticas de rosto e proporcionar o máximo de segurança contra asfixia. As máscaras são elaboradas de diversos tipos de materiais, como gel ou silicone, a fim de proporcionar o alívio da pressão exercida nos pontos de apoio sobre o rosto do paciente (VEGA e LUQUE, 2006).
1.1.5 Indicações e Contra-indicações da Ventilação Mecânica Não Invasiva
De acordo com Azeredo (2002) e Rahal et al. (2005) são indicações para o uso da VMNI no ambiente hospitalar: pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda hipercápnica; doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); as doenças pulmonares restritivas; insuficiência respiratória aguda hipoxêmica de diferentes etiologias; pacientes considerados de alto risco para o desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda, como os imunossuprimidos; a insuficiência cardíaca congestiva; o desmame da ventilação invasiva; o edema agudo pulmonar cardiogênico; pós-operatórios tóraco-abdominais; pneumonias, e hipoventilação pulmonar.
Segundo Azeredo (2002) e Knobel (1999), as contra-indicações incluem:
As absolutas: parada cardiorrespiratória; necessidade de intubação traqueal; paciente não colaborativo; pós-operatório recente facial, esofágico ou gástrico; trauma craniofacial; hipoxemia ou hipercapnia refratária; instabilidade neurológica; redução do nível de consciência; alterações anatômicas da nasofaringe; hemoptíase e epistaxe maciça e pneumotórax não drenado.
As contra-indicações relativas são: ansiedade extrema; obesidade mórbida; hipersecreção pulmonar; SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda) com hipoxemia grave; instabilidade cardiovascular e hemodinâmica.
Segundo o Consenso de Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (1997), os critérios de seleção para se indicar a ventilação não invasiva aos pacientes devem incluir pelo menos dois dos descritos abaixo:
- desconforto respiratório com dispnéia moderada ou severa, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal
- pH menor que 7,35 e Pressão Parcial Arterial de Gás Carbônico (PaCO2 ) maior que 45 mmHg
- Freqüência Respiratória (FR) maior que 25 rpm (no adulto).
1.1.6 Vantagens da Ventilação Mecânica Não Invasiva
A utilização da VMNI tem aumentado entre pacientes com falência respiratória aguda ou crônica, visto apresentar uma série de vantagens sobre a ventilação mecânica invasiva, tais como não necessitar de intubação orotraqueal, minimizar ou suprimir as complicações relacionadas ao uso de interface invasiva, proporciona a manutenção fisiológica da fonação, expectoração e deglutição, possibilitando um tratamento de intermitência com a respiração espontânea em longo prazo, evitar a necessidade de sedação, ser de fácil aplicação e remoção, preservar as vias aéreas superiores, produzir maior conforto ao paciente, ser de baixo custo, evoluir com menor índice de mortalidade, evitar o trabalho resistivo do tubo e as complicações da intubação, diminuir a necessidade de intubação traqueal e conseqüentemente o tempo de permanência hospitalar (HOLANDA et al., 2001).
A facilidade com que o aparelho é disparado e sua capacidade de gerar fluxo suficiente para fazer subir rapidamente a pressão até o nível de suporte escolhido são características fundamentais na diminuição do trabalho ventilatório do paciente (AMATO et al., 2001).
1.1.7 Efeitos da Ventilação Mecânica Não Invasiva na Insuficiência Respiratória
Na insuficiência respiratória, a pressão positiva pode atuar de forma a reduzir ou reverter a causa que levou ao desequilíbrio das trocas gasosas, oferecendo desta forma, uma ajuda parcial ou quase total ao músculo respiratório para gerar a pressão total suficiente para vencer os componentes resistivos e elásticos do sistema respiratório. A manutenção das unidades alveolares abertas ou a reabertura delas dependem de uma pressão transpulmonar adequada ou de mecanismos de estabilização da estrutura alveolar, como uma baixa tensão-superficial e das vias aéreas, geralmente comprimidas pelo aumento excessivo da pressão pleural gerado pela contração dos músculos expiratórios (VEGA e LUQUE, 2006).
Segundo Ferreira et al. (2002) e Dealis et al. (2000), a utilização da VMNI promove o aumento da complacência do sistema respiratório por reverter microatelectasias do pulmão, diminuindo o shunt e melhorando a relação ventilação/perfusão provocadas por unidades instáveis e diminuindo então o trabalho respiratório, acompanhado de alterações no padrão respiratório (aumento do volume corrente e redução da FR) e, frequentemente, aumento da ventilação minuto, assim como nos valores da gasometria arterial. Um dos objetivos fisiológicos da VMNI é a normalização da (PaCO2) e a melhora da pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2).
A reabertura de unidades colapsadas pode promover redistribuição do fluxo sangüíneo pulmonar, uma vez que a redução da PaO2 alveolar induz à vasoconstrição pulmonar hipóxica e alterações da perfusão (VEGA e LUQUE, 2006).
1.2 PNEUMONIA ATÍPICA
A expressão pneumonia atípica foi usada pela primeira vez em 1938, para definir uma pneumonia caracterizada por uma traqueobroncopneumonia, acompanhada de sintomas atípicos e graves (TARANTINO, 1997).
De acordo com Cotran et al. (2000), o termo foi aplicado para descrever uma doença respiratória febril aguda caracterizada por alterações inflamatórias locais nos pulmões, limitada, em grande parte, aos septos alveolares e ao interstício pulmonar. O termo atípica indica a ausência de exsudato alveolar, porém uma designação muito mais precisa é pneumonite intersticial.
Tipicamente ela se apresenta em adultos jovens sadios, e ambos os sexos são igualmente afetados. A idade média é de 43 anos, com uma faixa de atuação de 7 a 83 anos de idade. Se apresenta depois de um período prévio de mais de 14 dias, com início de febre, tosse e dispnéia. A radiografia de tórax mostra ocupação bilateral do espaço aéreo. A doença é parecida com a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), pois há lesão alveolar, mas a diferença é que não se encontram os fatores de risco habituais como sepse, choque, traumatismo ou pneumonite. A maioria dos pacientes apresenta insuficiência respiratória hipóxica, e, com freqüência, precisam de ventilação mecânica. A mortalidade é alta, oscilando entre 60% e 100% em vária séries, com uma média de 70% aproximadamente (TORRES et al, 2002).
Fisiopatologicamente, a infecção se dá por via inalatória, e o microorganismo Mycoplasma pneumoniae (considerado o mais importante causador dessa pneumonia no homem) ao aderir ao epitélio brônquico, lesa os cílios que pode apresentar lesão de traquéia e brônquios podendo resultar em necrose de tecido causando um abcesso pulmonar e consequentemente um quadro de hipoxemia e shuntagem, uma vez que a região pneumônica não é ventilada. O exame revela respiração superficial rápida, taquicardia e às vezes cianose (WEST, 1996).
A VMNI diminui as taxas de intubação e complicações, além de diminuir a sobrevivência de pacientes com diferentes formas de insuficiência respiratória aguda (por exemplo, por congestão pulmonar e pneumonia). Nestes pacientes, a VMNI é tão eficiente quanto a ventilação convencional em promover a melhora das trocas gasosas, podendo ser aplicada de forma contínua ou intermitente (ANTONELLI e CONTI, 2000).
2. OBJETIVOS
Avaliar os efeitos da Ventilação Mecânica Não Invasiva no sistema cardiorrespiratório em paciente com desconforto respiratório por Pneumonia Atípica.
2.2 Objetivos específicos:
Avaliar os efeitos da Ventilação Mecânica Não Invasiva no sistema cardiorrespiratório antes, durante e após o uso da VMNI por meio da observação de:
- Freqüência Cardíaca (FC)
- Pressão Arterial (PA)
- Freqüência Respiratória (FR)
- Saturação de Oxigênio (SatO2)
- Ausculta Pulmonar (AP)
- Padrão Respiratório
- Gasometria Arterial.
3. METODOLOGIA
Foi realizado um estudo de caso com paciente internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Unimed de Araras (HUA).
3.1 Descrição de Caso:
Paciente, 56 anos de idade, sexo feminino, foi admitida na UTI, vinda do Pronto Atendimento, com quadro de dispnéia iniciado há 10 dias, apresentando imagem de infiltrado difuso no Raio X de tórax, taquicardia (FC de 122 bpm), taquidispnéia (FR de 42 rpm), SatO2 de 84% com máscara de nebulização a 7 l/min de oxigênio (O2) e com história pregressa de mastectomia radical à esquerda há 15 anos. Diante do quadro clínico e radiológico da paciente foi diagnosticada pneumonia atípica com insuficiência respiratória aguda.
3.2 Aspectos éticos da pesquisa:
Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do Centro Universitário Hermínio Ometto sob o parecer no 542/2006 (anexo 1).
Após ser informada sobre a pesquisa, a responsável pela paciente assinou um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 2).
3.3 Aplicação da Ventilação Mecânica Não Invasiva:
Foi instalada a VMNI com dois níveis de Pressão Positiva (aparelho BIPAP da marca Breas PV 102®) (Figura 4) com IPAP = 10 cmH2O e EPAP = 5 cmH2O através de máscara facial, enriquecida com 10 l/min de O2. Após 90 minutos a máscara facial foi trocada pela nasal para maior conforto da paciente, e a oferta de O2 diminuída para 7 l/min de O2. A VMNI foi retirada após 12 horas de uso, com a estabilização do quadro clínico da paciente e ofertado suporte de O2 com máscara de reservatório a 5 l/min de O2.
A paciente permaneceu internada na UTI por 3 dias sendo utilizado o BIPAP de forma intermitente (duas vezes ao dia, por 20 minutos) de acordo com a sua necessidade. Após a melhora clínica e radiológica recebeu alta para a enfermaria, onde permaneceu por 5 dias com cateter nasal de oxigênio a 3 l/min.
No quarto dia de internação na enfermaria, começou a apresentar desconforto respiratório, sendo diagnosticado derrame pleural em hemitórax direito, foi submetida a dreno de tórax em selo d’água.
No quinto dia de internação apresentou piora do quadro clinico, retornando para UTI, onde foi intubada, falecendo após dezoito horas de uso da Ventilação Mecânica Invasiva.
Figura 4 – Aparelho BIPAP – BREAS PV 102
3.4 Coleta de dados:
Foram analisados antes, durante e após o uso da VMNI, o exame gasométrico e as variáveis cardiorrespiratórias: FC (verificada através do monitor cardíaco), PA (utilizando o estetoscópio e o esfigmomanômetro), FR (através da inspeção dinâmica em 1 minuto) e a SatO2 (através do oxímetro de pulso da marca Phillips). A Ausculta Pulmonar e o padrão respiratório foram observados através do exame físico antes e após o uso da VMNI.
A paciente permaneceu internada na UTI por 3 dias sendo utilizado o BIPAP de forma intermitente (duas vezes ao dia, por 20 minutos) de acordo com a sua necessidade. Após a melhora clínica e radiológica recebeu alta para a enfermaria, onde permaneceu por 5 dias com cateter nasal de oxigênio a 3 l/min.
No quarto dia de internação na enfermaria, começou a apresentar desconforto respiratório, sendo diagnosticado derrame pleural em hemitórax direito, foi submetida a toracotomia para biopsia de pulmão e dreno de tórax em selo d’água.
No quinto dia de internação apresentou piora do quadro clinico, retornando para UTI, onde foi intubada, falecendo após dezoito horas de uso da Ventilação Mecânica Invasiva.
4. RESULTADOS
4.1 Análise da Freqüência Cardíaca, Pressão Arterial, Freqüência Respiratória e Saturação de Oxigênio:
Paciente foi admitida na UTI com máscara de nebulização a 7LO2/min, apresentando sinais de insuficiência respiratória. Após o uso da VMNI foi verificada melhora nas variáveis cardiorrespiratórias, o que pode ser observado na Tabela 1 e Figura 5.
Tabela 1 - Valores das variáveis cardiorrespiratórias antes, durante e após o uso da VMNI | ||||||
Antes da | Durante a | Após a | ||||
VMNI | VMNI (90min) | VMNI | ||||
FC | 122 | 120 | 105 | |||
(bpm) | ||||||
PA | 150 X 20 | 130 X 60 | 120 X 60 | |||
(mmhg) | ||||||
FR | 42 | 28 | 19 | |||
(rpm) | ||||||
SatO2 | 84 | 95 | 93 | |||
(%) | ||||||
Figura 5: Análise das Variáveis Cardiorrespiratórias antes, durante e após o uso da VMNI.
4.2. Análise do Padrão Respiratório e Ausculta Pulmonar
Inicialmente a paciente apresentava padrão respiratório apical com uso de musculatura acessória, e Ausculta Pulmonar com murmúrio vesicular muito diminuído em bases com estertores crepitantes difusos. Após o uso da VMNI, foi observada melhora do padrão respiratório e da Ausculta Pulmonar (murmúrio vesicular presente com estertores crepitantes em bases).
4.3 Análise da Gasometria Arterial:
Os valores de gasometria arterial obtiveram uma discreta melhora em relação aos valores da gasometria arterial inicial, conforme pode-se observar na Tabela 2 e Figura 6.
Tabela 2: valores de gasometria arterial antes, durante e após o uso da VMNI
gasometria | antes da | durante | após a |
arterial | VMNI | VMNI (90min) | VMNI |
pH | 7.49 | 7.35 | 7.45 |
PaO2 | 51 | 73 | 83 |
(mmhg) | |||
PaCO2 | 28 | 30 | 25 |
(mmhg) | |||
HCO3 | 21 | 16 | 18 |
(mmol/L) | |||
BE | +0.5 | -7.2 | -3.5 |
(mmol/L) | |||
SatO2 (%) | 89 | 94 | 96 |
Esses dados também podem ser analisados através da figura 6 para pH, PaO2, PaCO2 e SatO2.
Figura 6: Valores pH, Pao2, PaCO2 e SatO2 antes, durante e após o uso da VMNI
5. DISCUSSÃO
A paciente estudada apresentou dois dos três critérios de inclusão para uso da VMNI de acordo com o Consenso de Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (1997), sendo estes, o desconforto respiratório com dispnéia moderada e a freqüência respiratória maior que 25 rpm.
Segundo Ferreira et al. (2006) a efetividade da VMNI depende do ajuste adequado dos parâmetros do ventilador, sendo que para o BIPAP utiliza-se pressão inspiratória fixada entre 8 e 12 cmH2O, enquanto a expiratória varia de 4 a 6 cmH2O. Neste estudo de caso, os valores da IPAP foi de 10 cmH2O e da EPAP de 5 cmH2O ajustados de acordo com o conforto da paciente e resposta clínica, e estes valores utilizados estão de acordo com a literatura.
De acordo com Sarmento (2005), a VMNI através do uso do BIPAP pode provocar alterações no volume corrente, conseqüentemente no volume minuto e nos níveis de PaCO2. Em um estudo realizado por Holanda et al. (2001) utilizando a VMNI em pacientes com insuficiência respiratória aguda, foi observada redução significativa da freqüência respiratória, melhora na PaO2, redução da PaCO2 e melhora no pH do sangue arterial. Segundo Antonelli e Conti (2000), após avaliarem 64 pacientes admitidos no setor de emergência com insuficiência respiratória aguda por edema pulmonar e pneumonia, submetidos à uma hora de uso de VMNI, puderam observar melhora significativa nos valores dos gases arteriais; e no grupo com pneumonia a oxigenação melhorou, porém houve persistência de shunt.
No caso estudado, a VMNI pode ter tido influência/relação com a melhora da gasometria arterial, onde foi observado aumento da PaO2, da SatO2 e correção da hipóxia, diminuição do valor final da PaCO2 e normalidade do pH.
Segundo o International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine (2000), há uma significativa controvérsia a respeito das exatas indicações da VMNI em pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica.
De acordo com os estudos realizados por Holanda et al. (2001), a VMNI com pressão positiva mostrou-se benéfica em pacientes com insuficiência respiratória aguda de diversas etiologias como DPOC, pneumonia, infecção por Pneumocystis carinii, edema agudo pulmonar cardiogênico, insuficiência respiratória pós-extubação, e como técnica de desmame da ventilação mecânica.
Richard et al. (1999) realizaram um estudo em 42 UTIs francesas, com 691 pacientes submetidos a suporte ventilatório devido às mais variadas causas, o qual mostrou que a VMNI foi aplicada em 16% dos pacientes com um índice de sucesso de 61%, evitando assim a IOT. A aplicação da VMNI por Antonelli e Conti (2000) em um estudo com 54 pacientes com insuficiência respiratória aguda, mostrou-se favorável em 84% dos pacientes que foram ventilados com sucesso, sem necessidade de IOT, além de apresentarem prognóstico favorável. Mas para Hess (2004), o uso da VMNI em pacientes com insuficiência respiratória aguda hipoxêmica sem hipercapnia é objeto de considerável controvérsia, pois em seu estudo a técnica não foi capaz nem de reduzir a necessidade de IOT e nem de aumentar a sobrevivência.
De acordo com o International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine (2000), pôde ser observado em três estudos que avaliavam a hipótese de a VMNI prevenir IOT nestes pacientes, comparado com aqueles que receberam tratamento medicamentoso e suplementação de oxigênio. Tosos os pacientes com pneumonia necessitaram de IOT, e nestes pacientes a VMNI não diminuiu o tempo de hospitalização ou a mortalidade. Porém a VMNI deve prover conforto ao paciente além de facilitar sua interação com o terapeuta, a fim de assegurar a reversão da insuficiência respiratória.
Entretanto, a insuficiência respiratória hipoxêmica constitui um grupo heterogêneo de diagnósticos, e provavelmente há pacientes que se beneficiam com a VMNI. No caso relatado, após o uso da VMNI por 12 horas houve estabilidade do caso clínico e gasométrico sem a necessidade de IOT.
6. CONCLUSÃO
Conclui-se para este estudo de caso que os parâmetros clínicos (variáveis cardiorrespiratória, ausculta pulmonar e padrão respiratório) e valores gasométricos apresentaram melhora após o uso da Ventilação Mecânica Não Invasiva. Sugere-se estudos com o uso da VMNI em um número maior de pacientes com pneumonia atípica com insuficiência respiratória para maiores conclusões.
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