FES em Pacientes Com Hemiplegia

Introdução

A Estimulação Elétrica Funcional (FES do inglês “Functional Electrical Stimulation”) consiste na estimulação elétrica de um músculo privado de controle normal para produzir uma contração funcional. Esta estimulação despolariza o nervo motor, produzindo uma resposta sincrônica em todas as unidades motoras do músculo estimulado, melhorando seu trofismo.

A hemiplegia, ou paralisia de um lado do corpo, é um sinal clássico de doença neurovascular do cérebro, levando a um comprometido cerebral em vários níveis e dependendo do nível cerebral, temos várias conseqüências como compromento físico, sensorial e mental.

A estimulação elétrica funcional é uma técnica utilizada em Fisioterapia, com objetivos principais de reeducação muscular, retardamento de atrofia, inibição temporária de espasticidade e redução de contraturas e edemas. Essa técnica é formulada para intervir diretamente na dinâmica do controle sensoriomotor, restabelecendo o feedback proprioceptivo bloqueado nas tentativas de movimento muscular.

Bases da Neuroestimulação

Um estímulo na membrana neural causará efeitos químicos através da mesma desencadeando o potencial de ação nervoso, que trafegará ao longo do nervo motor até a junção mioneural, liberando acetilcolina. Esse neurotransmissor atua na membrana muscular, abrindo os canais de sódio, desencadeando o potencial de membrana da fibra muscular, que por sua vez estimula a liberação de cálcio, provocando deslizamento entre os filamentos de actina e miosina. Portanto, a contração muscular ocorre por alteração do potencial de membrana da fibra muscular.

A passagem da eletricidade desencadeia a variação do potencial da membrana. Desse modo a contração muscular pode ser produzida pela estimulação elétrica tanto da medula espinhal (através dos motoneurônios), quanto dos nervos periféricos motores ou sensitivos, estes últimos mediantes a ativação reflexa, e dos músculos pela ação direta na junção mioneural. Para obtermos uma contração muscular fisiológica é necessária uma série de estímulos com certa duração e seguidos por outros com certa freqüência de repetição. Esta série de estímulos recebe o nome de trem de pulsos.

Outro aspecto importante a ser analisado é quanto a frequência da repetição dos pulsos elétricos, que é medida pelo numero de repetições por segundo e expressa em Hertz (Hz). Um único pulso provoca um abalo muscular de breve duração. Quando aumentamos a freqüência deste pulso, observamos inicialmente um período de repouso entre abalos musculares de mesma intensidade.

Acima de 10 Hz, ou seja, 10 pulsos por segundo, o músculo não irá apresentar períodos nítidos de repouso e se apresentará em estado de contração; se prosseguirmos aumentando a freqüência irá observar o quadro de contração muscular contínua que caracteriza a tetania. Freqüência de pulsos elevadas acarretam fadiga muscular e freqüências muito baixas não permitem que a contração muscular produza trabalho funcional eficiente. As freqüências de pulsos mais utilizadas na técnica de FES se situam na faixa de 10 a 50 Hz.

Indicação

A indicação da FES são os casos em que há necessidade de uma eletroestimulação muscular. E principalmente aqueles em que a eletroestimulação irá auxiliar num movimento. É o caso do paciente com hemiplegia. A FES num caso de espasticidade pode fazer uma musculatura antagonista que possa ser estimulada estimulando a produzir um aumento do tônus com conseqüente diminuição da espasticidade da musculatura agonista.

Contraindicações:

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·                    Sobre a área cardíaca

·                    Lesão nervosa periférica

·                    Implante eletrônico 

·                    Paciente refratário a estimulação eletrônica

Efeitos Terapêuticos da FES

O paciente que apresenta Lesão do Neurônio Motor Superior (LNMS) com preservação da unidade motora apresenta uma diminuição das atividades enzimáticas tanto glicolíticas quanto oxidativas, levando a uma hipotrofia muscular de fibras tipo I e tipo II, especialmente no tipo II. Um estudo com análise imuno-histoquímica realizado com pacientes hemiplégicos demonstrou um aumento do número de fibras com atividade glicolítica após o uso de FES de sistema externo.

O sistema nervoso intacto recruta inicialmente as fibras musculares tipo I para o movimento voluntário e em sequência as do tipo II. Nos pacientes com LNMS em utilização da FES observa-se o chamado “recrutamento inverso”, ou seja, as fibras nervosas de grosso calibre são acionadas primeiro e recrutando um maior numero de fibras musculares tipo II. Isso resulta em um movimento de contração muscular mais abrupto que o fisiológico.

A FES é responsável pela diminuição da espasticidade por co-ativar os motoneurônios alfa e gama dos músculos paralisados ou hipotônicos devido a LNMS, estimulados eletricamente ao mesmo tempo que inibem reciprocamente os músculos antagonistas espásticos.

Estudos utilizando FES em hemiplégicos nos extensores do punho e dedos demonstram que a espasticidade chega a zerar na escala de Ashworth e após duas semanas de tratamento há uma redução da espasticidade em torno de 50% e mesmo depois de um mês do término do tratamento essa diminuição mantém-se o proporciona um maior ganho funcional.

Outra contribuição da FES é a manutenção da massa óssea. Sabemos que o desuso do sistema músculo-esquelético leva a quadros de perda de densidade óssea, podendo chegar a 70% do osso trabecular após sete anos de lesão.

A estimulação elétrica para fortalecimento é útil clinicamente para prevenir a atrofia por desuso em casos que envolvem imobilização ou contra-indicações para o exercício dinâmico, no início da reabilitação facilitando a contração muscular, no fortalecimento muscular seletivo ou na reeducação muscular.

FES e hemiplegia

A hemiplegia não é uma doença, é uma seqüela neurológica grave devida a um comprometimento circulatório no cérebro com conseqüências e comprometimento em vários níveis. O indivíduo adulto, que por algum motivo sofreu uma lesão cerebral, compromete uma determinada área do cérebro. Essa área é responsável por determinadas funções no corpo humano; então, dependendo da área lesada, teremos: 

- Comprometimento sensorial e mental.

- Comprometimento mental.

- Comprometimento físico: Temos comprometimentos no nível do tônus, coordenação, equilíbrio, etc.

A hemiplegia, dentre esses casos, foi uma das primeiras áreas da FES moderna. Em particular, a FES do nervo fibular está bem estudada e provê uma órtese que reduz a queda do pé e melhora na marcha em 25 a 30 por cento dos pacientes hemiplégicos apropriados.

A estimulação dos grupos extensores de punho e dedos em um paciente hemiplégico reduz a espasticidade dos antagonistas flexores, e através da produção de movimentos extensores evocados repetitivos consegue-se a manutenção do ganho funcional mesmo depois de cessada a aplicação do estímulo.

FES e ombro doloroso

O início da hemiplegia pode comprometer os princípios biomecânicos normais e a estabilidade do complexo do ombro, devido a perda do controle motor e do desenvolvimento de padrões anormais de movimento; secundariamente, ocorrem alterações em tecidos moles e desalinhamento da articulação glenoumeral. A incidência de ombro doloroso prevalece entre 34 a 85% dos pacientes, independente de idade e sexo e ocorre na segunda semana após o acidente vascular.

O mecanismo de produção do ombro doloroso nas hemiplegias pode estar relacionado a vários fatores: subluxação escápulo-umeral, capsulite do ombro, síndrome do impacto, síndrome complexa de dor regional, tendinite bicipital, neuropatia por tração do plexo braquial, espasticidade, mobilização do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento (ADM), limitação de ADM, lesões de partes moles, dor central.

As modalidades fisioterapêuticas mais empregadas para lidar com essa condição clínica consistem em: estimulação elétrica funcional (FES), estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), bandagem, manuseio e posicionamento correto e tipóia.

Há evidência (proveniente de estudos pequenos e um estudo controlado mais amplo) de que o uso precoce da estimulação elétrica, dentro de 28 dias após a ocorrência do AVC, pode reduzir o grau de subluxação de ombro e prevenir estiramento capsular adicional em pacientes com AVC agudo. Esses estudos aplicaram FES aos músculos deltóide posterior (eletrodo ativo) e supraespinal (eletrodo passivo) com um nível de intensidade suficiente para produzir contração muscular.

Estimulação do Antagonista do Músculo ou do Nervo Para Redução da Espasticidade

Mundialmente conhecida pela sigla FES a estimulação elétrica funcional é empregada no controle da espasticidade devido a mecanismos imediatos e tardios, demonstrados na literatura. Os efeitos imediatos são: inibição recíproca e relaxamento do músculo espástico e estimulação sensorial de vias aferentes. Os efeitos tardios agem na neuroplasticidade e são suscetíveis de modificar as propriedades viscoelásticas musculares e favorecer a ação e o desenvolvimento de unidades motoras de contração rápida.

A FES é indicada na espasticidade leve a moderada, independente do tempo de lesão com melhores resultados nas lesões corticais. A estimulação elétrica foi usada no controle da espasticidade antes de 1871 quando Duchenne relatou a respeito dos efeitos da ativação elétrica do antagonista ao músculo espástico. A primeira tentativa nos tempos modernos para utilizar a primeira técnica em terapêutica para controle da espasticidade em humanos foi realizada por Lavine e colaboradores no início dos anos 50.

A estimulação é aplicada à inervação periférica do músculo antagonista, onde as fibras do fuso muscular aferentes Ia de grande diâmetro são excitadas. Os potenciais de ação gerados nessas fibras são transmitidos à medula espinhal e excitam interneurônios medulares, que por sua vez inibem a atividade do motoneurônio espástico.

Conclusão

A FES é realmente um método eficiente e efetivo para restauração das funções motoras das extremidades paralisadas. Além da restauração funcional, a FES tem valor terapêutico, tem sido aplicado para atrofia muscular, reduz a espasticidade do músculo, e reduz ou previne contraturas de tecidos moles.

Referências

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PEIXOTO, A. M. Apostila de Eletrotermofototerapia I, 2007.

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