Mobilização do Sistema Nervoso

Introdução

A mobilização do sistema nervoso (Elvey, Butler) tem se tornado recentemente um meio popular de tratamento físico da dor neurogênica. Parece haver um enorme potencial para este método, pois, em circunstâncias apropriadas, proporciona uma forma de direcionar a terapia mecânica especificamente para os nervos, mais que para outras estruturas.

O termo “alongamento neural“ para descrever o seu tratamento para os nervos. O nervo seria sensível a um alongamento se fosse afetado por uma tensão mecânica adversa. Nervos são estruturas viscoelásticas e, portanto, podem responder a procedimentos de mobilização. Porém, alongamento implica em aumento permanente do comprimento, e ainda permanece inexplicado se isto pode ser benéfico.

A fisiologia é o caminho através do qual os nervos geram dor, e muito do que é observado no paciente é uma expressão das alterações fisiopatológicas. Clínicos que desejam mobilizar o tecido neural devem incluir habitualmente a fisiologia em seu raciocínio. Isto deve levá-los a uma compreensão mais precisa das desordens neurais e seu mecanismo de tratamento (Butler). Quando ministramos aulas sobre o assunto damos ênfase em estados fisiológicos, nível de reatividade local ou geral, estado de dor e por último a disfunção mecânica.

A idéia da aplicação de um tratamento mecânico sobre o tecido nervoso não é nova. Princípios e técnicas de “alongamento neural” existem desde o final do século XIX, e vêm sendo refinados tanto em sua teoria quanto na aplicação clínica. Durante os anos sessenta, Breig (1978) introduziu o termo tensão mecânica adversa no sistema nervoso central. A integração do conceito desta tensão neural mecânica adversa com os princípios do raciocínio clínico só foi realizada vários anos depois (Maitland, 1982). Este trabalho foi aprofundado, expandido e apresentado à comunidade clínica e científica por Elvey (1979) e Butler (1991).

O raciocínio destes pesquisadores clínicos é que múltiplas agressões ou compressões locais de partes do sistema nervoso geram tensão mecânica adversa no sistema nervoso, afetando, principalmente, sua mobilidade e capacidade de transmitir tensão (Butler, 2000; Elvey, 1997; Maitland, 2001).

Os procedimentos de avaliação destas propriedades físicas do sistema nervoso, mobilidade e transmissão de tensão, são chamados “Testes de tensão neural” (Butler, 1991, 2000). Segundo Shacklock, o termo “Testes de tensão neural” ou “Testes de tensão neural adversa”, que são largamente utilizados pela comunidade clínica, refletem a função mecânica e a tensão mecânica no sistema nervoso (Shacklock, 1995).

Um termo mais adequado, “Neurodinâmica”, foi sugerido por Shacklock (1995) para facilitar a associação com a fisiologia, fisiopatologia e patomecânica, no tratamento do sistema nervoso. O estudo da neurodinâmica significa o estudo da mecânica e fisiologia do sistema nervoso e a relação entre as duas (Shacklock, 1995).

O conceito básico estipula que, em condições mecânicas e fisiológicas normais, o sistema nervoso possibilitará posturas e movimentos indolores. Em uma condição patológica, as alterações patomecânicas e fisiopatológicas induzirão o sistema nervoso a um estado patodinâmico (Butler, 2000; Shacklock, 1999, 1995).

Qual seria, então, as manifestações desta condição patodinâmica do sistema nervoso? Sendo os nervos estruturas viscoelásticas (Kwan, 1992) eles podem responder a procedimentos de mobilização (Shacklock, 1995), similares àqueles aplicados sobre o sistema músculo-esquelético, com o objetivo de corrigir a tensão neural anormal e restabelecer as propriedades de movimento do tecido nervoso.

Uma vez alcançado este objetivo, o resultado será a obtenção de movimento sem dor, com conseqüente melhora do nível de habilidade funcional do paciente, o que, geralmente, é o objetivo final do tratamento. As bases da propriedade do sistema nervoso para o deslizamento e transmissão de tensão têm sido profundamente pesquisadas.

Os nervos periféricos têm a capacidade de deslizar entre outros tecidos e também se alongar ligeiramente (Butler, 2000). O deslizamento longitudinal tem sido documentado por estudos de alta confiabilidade, utilizando análise com ultrassonografia com Doppler. Hough et al (2000a, b) e McLellan e Swash (1976) analisaram o deslizamento longitudinal do nervo mediano, em seu leito, durante o movimento do polegar. No caso de lesões neuropáticas, onde o movimento longitudinal de um nervo periférico está restrito, os movimentos normais do membro resultam em um trauma contínuo sobre este tecido.

Em estudo realizado com cadáveres, pesquisou a tensão do nervo mediano através de uma seqüência de posições do membro superior que é utilizada pelos clínicos para avaliar a disfunção do nervo. Foi utilizado um equipamento para mensuração da microtensão para quantificar a tensão e o calibre digital, com a finalidade de avaliar a excursão do nervo.

A análise dos dados demonstrou que o teste de tensão do nervo mediano gerou uma tensão máxima sobre o nervo mediano, ao nível do túnel do carpo, da ordem de 7.6%, sendo o maior aumento da tensão durante a posição de extensão do cotovelo (3,5%). Os elementos do teste de tensão do nervo mediano diminuíram a tensão sobre o nervo ulnar, ao nível do túnel radial. Os achados destes pesquisadores embasam a utilização de uma seqüência de posições, na atividade clínica, para induzir tensão sobre o nervo, durante a avaliação de uma disfunção deste (Byl et al, 2002).

NEURODINÂMICA – INTERAÇÕES ENTRE MECÂNICA E FISIOLOGIA

A neurodinâmica é a interação entre a mecânica do sistema nervoso e a fisiologia. Na ausência de outros fatores, a mecânica normal e a função fisiológica permitirão movimentos e posturas livres de dor. Em condição patológica, a patomecânica e a fisiopatologia alteradas podem interagir, resultando em patodinâmica. Nesta situação, atividades diárias que estressam mecanicamente as estruturas neurais podem produzir dor. Movimentos corporais e posturas que promovem stress mecânico nos nervos têm sido revisados por outros autores (Butler 1991; Butler 2000; Schacklock 1995).

Aspectos gerais

Mecanocepção

A mecanocepção é uma via de entrada para a dor neurogênica, e ocorre quando as fibras nervosas convertem eventos mecânicos em impulsos aferentes. Este mecanismo ocorre tanto nos nervos normais como nos nervos com alterações patológicas. Quando fibras nervosas normais são comprimidas ou estiradas experimentalmente, impulsos são gerados a partir do local de stress mecânico.

Movimentos corporais também desencadeiam impulsos nos nervos, tanto em condições normais quanto patológicas. Em indivíduos assintomáticos, a realização do Teste de Tensão do Membro Superior ou neurodinâmico do membro superior gera sintomas de alongamento, dor, formigamento (picadas e agulhamento) e amortecimento. É importante notar que os sintomas são freqüentemente localizados na região do nervo mediano.

Em condição patológica, uma conseqüência conhecida da lesão nervosa é o aumento da mecanocepção. Isto ocorre quando um stress mecânico aplicado em um nervo lesado gera impulsos e dor mais facilmente que o normal. Pesquisas atuais em pacientes com neuropatia periférica comprovada e outras desordens neurológicas, através de impulsos medidos por técnicas de exames específicos, têm registrado quando a estrutura neural patológica foi estressada mecanicamente.

Estas estruturas foram o nervo mediano e as raízes nervosas dorsais. Duas observações foram particularmente interessantes: os impulsos nervosos correlacionados diretamente com os sintomas, assim como os sintomas, foram provocados pela colocação da estrutura neural específica sob tensão.

Fluxo sangüíneo intraneural

Quando os nervos são alongados dentro de seus limites fisiológicos (normais) (AKALIN), um fluxo sangüíneo neural adequado é mantido, mas apenas enquanto os mecanismos protetores vasculares normais estiverem preservados.

A manutenção do fluxo sangüíneo intraneural durante o alongamento neural é realizada pelos vasos sangüíneos através das ondulações e curvas dos nervos. Quando os nervos estão frouxos (sem tensão), estas circunvoluções vasculares estão acentuadas. Porém, se o nervo é estirado, as curvaturas dos vasos acompanham o alongamento e são colocadas em tensão. Além disso, a luz dos vasos é reduzida e pode ocorrer uma oclusão, principalmente quando o nervo é estirado além do limite de proteção.

Os vasos sangüíneos são, então, estrangulados, o fluxo sangüíneo intraneural é comprometido e a função nervosa deteriorada. Se o alongamento ultrapassa ligeiramente o limite de proteção, e por um período breve, é provável que a função do nervo retorne ao normal rapidamente. Mas, se a tensão sobre o nervo é particularmente severa ou sustentada, as alterações na função do nervo serão permanentes. É relevante a compreensão do fluxo sangüíneo intraneural porque um stress mecânico excessivo pode causar anóxia e lesão do nervo, levando a uma mecanocepção aumentada e dor. Nestas condições, movimentos que estressam mecanicamente os tecidos neurais podem provocar sintomas.

Características Físicas do Sistema Nervoso

O SISTEMA NERVOSO É UMA UNIDADE

O SNC e SNP devem ser considerados como uma unidade 3 maneiras:

• MECANICAMENTE: através da transmissão de forças e movimentos de seus envoltórios.

• ELETRICAMENTE: neurônios são contínuos.

• QUIMICAMENTE: Neurotransmissores periféricos e centrais são os mesmos.

MOVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO

O sistema nervoso se adapta aos movimentos corporais através dos movimentos relacionados á estruturas que são envolvidas (Butler).

A FUNÇÃO E A MECÂNICA DO SISTEMA NERVOSO SÃO INTERLIGADAS, O SISTEMA NERVOSO SE ADAPTA AOS MOVIMENTOS ATRAVÉS DE SUAS PROPRIEDADES MECÂNICAS (Movimento e tensão) ao mesmo tempo em que realiza sua função principal: transmissão de impulsos.

• O fluxo Sangüíneo Intraneural está Prejudicado nas Neuropatias Periféricas

Um importante mecanismo patológico no sofrimento nervoso é a hipóxia das fibras nervosas devido a um comprometimento vascular. Autores relataram que a excessiva pressão no túnel por onde o nervo passa é transmitido às veias do nervo. Por conseqüência, isto reduz o retorno venoso e gera acúmulo de líquido no nervo. Como resultado, ocorrerá diminuição do fluxo venoso, pressão intrafascicular aumentada, edema intraneural, hipóxia, fibrose e morte das fibras nervosas. Esta série de eventos evidencia a capacidade da pressão mecânica em torno do nervo em influenciar a sua fisiologia interna.

Em indivíduos assintomáticos, uma pressão prolongada de 30 mmHg em torno do nervo é suficiente para causar déficit neurológico. A causa deste fenômeno tem sido relacionada à isquemia, pois a aplicação proximal de um torniquete aumenta a resposta normal à pressão. Além disso, uma pressão de 30 mmHg é excedida em quase oito vezes, em indivíduos assintomáticos, durante os movimentos ativos e passivos das extremidades, chegando a pressões de até 238 mmHg.

Curiosamente, em indivíduos com disfunções dolorosas do nervo, tem sido registradas pressões em repouso em torno de 50 mmHg . Portanto, há uma forte relação entre a pressão em torno dos nervos, a diminuição do fluxo sangüíneo intraneural e a produção dos sintomas.

Diabetes

Não é somente a mecânica que pode influenciar a fisiologia do nervo, mas também a fisiologia alterada pode interferir sobre a mecânica do nervo. O diabetes é uma condição metabólica que pode tornar os nervos vulneráveis a disfunções.

As alterações metabólicas do diabetes causam edema endoneural e espessamento do perineuro. Por conseqüência há um inchaço do nervo de dentro para fora. Em estados avançados, os axônios se tornam estreitos e vulneráveis ao comprometimento mecânico. Esta é, efetivamente, uma disfunção do nervo gerada a partir dele próprio. A neuropatia diabética é um bom exemplo da influência da fisiologia sobre a solidez mecânica do nervo.

Inflamação neurogênica

Inflamação neurogênica é uma inflamação evocada ou mediada pelas fibras C aferentes. Estas fibras nervosas são neurônios nociceptivos que se estendem a partir do tecido inervado em direção à medula espinhal, via nervos periféricos e raízes nervosas dorsais. As fibras contêm neuropeptídeos, especialmente substância P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. Quando ativadas por estímulos nocivos aplicados aos tecidos, as fibras C liberam os neuropeptídeos no interior dos tecidos. Esta liberação eferente de neuropeptídeos é o que causa a inflamação neurogênica.

A extremidade do nervo tem sido considerada, de forma geral, um local importante no qual a inflamação é desencadeada. Um exemplo disto é o trauma físico. Porém, a hipótese aqui apresentada é de que as fibras C podem ser ativadas no nervo periférico ou na raiz nervosa.

Isto pode ser resultado da patodinâmica no nervo periférico em um túnel, ou da raiz nervosa no forame intervertebral. Em resposta, impulsos gerados no local da lesão podem ser transmitidos distalmente pelas fibras C até o tecido inervado, resultando na liberação de neuropeptídeos e conseqüente inflamação nos tecidos inervados por aquele nervo. Isto parece plausível à luz da evidência levantada por, que descobriu que a secção da raiz nervosa dorsal e a percussão gentil sobre o seu coto distal resultam em inflamação neurogênica no dermátomo relacionado.

Além disso, impulsos direcionados à periferia têm sido encontrados na produção de lesão nervosa experimental e estimulação antidrômica dos nervos periféricos. Como, em estado patológico, os nervos desenvolvem mecanocepção aumentada, os movimentos corporais aumentados podem desencadear inflamação neurogênica.

Lesão ou efeito químico ou inflamatório de um processo patológico pode sensibilizar um nervo periférico, causando dor que resulta em disfunção músculo-esquelética. A disfunção resultante está diretamente relacionada a não complacência ao movimento por parte do nervo periférico sensibilizado.

Reflexos musculares de proteção impedem ou previnem movimentos músculo-esqueléticos, ativos ou passivos, que poderiam causar dor devido ao movimento de deslizamento do nervo periférico. Além disso, a postura pode estar alterada como uma forma de encurtar o trajeto anatômico no qual o nervo periférico sensibilizado cruza a extremidade.

Os nervos periféricos, plexos nervosos, nervos espinhais e raízes nervosas possuem componentes de tecido conectivo que são capazes de se tornar causa de dor, e, portanto podem se tornar sensíveis. Os componentes de tecido conectivo estão nos tecidos do endoneuro, perineuro e epineuro, sustentando e protegendo a função axonal. Todos têm um sistema sensitivo formado de pequenos nervos distribuídos em torno do tronco nervoso, o nervi nervorum. O nervi nervorum faz com que seja possível o próprio tecido nervoso ser uma fonte de dor. A dor de origem neural é descrita como neurite, neuralgia, e neuropática. Sinais de envolvimento do nervo são chamados neurogênicos.

Foram realizadas dissecações em cadáveres frescos para analisar os movimentos relativos dos nervos periféricos do membro superior, do plexo braquial, e dos nervos espinhais e raízes nervosas, em resposta aos movimentos da cintura escapular, ombro, cotovelo, e coluna cervical.

Gravações em vídeo destas dissecações demonstram que o sistema nervoso se move em relação aos tecidos anatômicos que o circundam. Os movimentos do nervo podem ser causados diretamente, por alteração na posição das articulações que são atravessadas pelas estruturas nervosas. Por exemplo, com o ombro posicionado em abdução e rotação lateral, o nervo mediano deslizou 1 cm ao nível do processo coracóide quando o cotovelo foi estendido.

Ao nível do forame intervertebral, o nervo espinhal de C5 deslizou 4 mm durante a abdução do ombro. Estudaram a excursão longitudinal do nervo no membro superior, em cadáveres frescos. Pesquisadores encontraram uma excursão média do plexo braquial de 15 mm, durante a abdução completa no plano frontal, em comparação à ausência de excursão na adução completa; ainda, os nervos ulnar e mediano, ao nível do cotovelo, se moveram em média 7,3 mm e 9,8 mm, respectivamente, durante a flexão e extensão completas (Butler).

Foi mensurado o movimento do nervo ulnar, e o subseqüente aumento da pressão intraneural que acompanhou a flexão do cotovelo. Uma vez que os tecidos nervosos são sensíveis à dor, e são relativamente móveis dentro do sistema músculo-esquelético, são potencialmente responsáveis por movimentos dolorosos e disfunções do membro superior.

DOR DE ORIGEM NOS NERVOS PERIFÉRICOS

As terminações nervosas livres do nervi-nervorum, quando estimuladas suficientemente, podem ser responsáveis por uma sensação desagradável ou dor. Quando um estímulo controlado é aplicado no tecido nervoso que está inflamado, a resposta é uma forma anormal de dor, que pode ser severa. Esta dor é interpretada como uma dor sintomática.

Este tipo de dor é considerada como dor patológica ou clínica. A dor patológica é atribuída a um baixo limiar sensitivo do tecido nervoso, devido ao efeito sensibilizante da inflamação. É aceito que esta sensibilização envolveria o nervi-nervorum e o sistema nervoso central. Em geral, a dor que é considerada de origem no tronco nervoso é resultado de um estímulo mecânico ou manual que influencia o nervi nervorum sensibilizado.

Curiosamente, o tecido nervoso envolvido em uma dor patológica pode não apresentar evidência de anormalidade quando examinado através dos estudos de condução nervosa tradicionais, mesmo que a avaliação clínica mostre que ele é a fonte da dor. A síndrome de double crush é uma desordem neurogênica que pode ser encontrada na avaliação e abordagem clínicas da desordem dolorosa. Um trauma em qualquer porção de um nervo periférico pode afetar o microambiente do axônio até o ponto em que o tronco nervoso se torna sensível em todo seu comprimento, e anormalmente suscetível a outras agressões.

A forma usual da síndrome de double crush é a síndrome do túnel do carpo com uma radiculopatia cervical associada, ou vice versa. Certas características fisiológicas da dor podem ser importantes para o terapeuta, no que diz respeito ao raciocínio clínico e diagnóstico diferencial. Elas são:

• 1. Tecidos nervosos normais, quando suficientemente estimulados manualmente, como no caso dos nervos periféricos são capazes de produzir uma resposta normal, ou fisiológica, que pode ser sentida como uma sensação dolorosa. É importante que o clínico considere isto durante o exame clínico.

• 2. Tecidos nervosos e troncos nervosos sensibilizados respondem a pequenos estímulos. Estímulos manuais como a palpação e a percussão suave, podem resultar em dor patológica e reprodução de sintomas. Se isto ocorre devido a uma palpação manual ou percussão suave de um nervo, que normalmente não causaria uma sensação dolorosa, isto pode indicar que a dor é de origem nervosa. Ou seja, o tecido nervoso pode estar envolvido na desordem como o tecido de origem.

• 3. A dor patológica é resultado de descargas autonômicas, que invariavelmente confundem o paciente, que não saberá o que causa a dor ou ainda mais importantes, como aliviá-la ou controlá-la. O clínico atento considerará a possibilidade de o tecido nervoso estar envolvido.

• 4. Uma desordem dolorosa regional, como uma desordem de estiramento cumulativo ou repetitivo, também pode ser de origem neurogênica. O exame clínico pode apontar múltiplos locais de sensibilização neuronal anormal, ao longo do trajeto do tronco nervoso periférico.

• 5. O movimento ativo pode causar a dor patológica ou reproduzir o sintoma. Isto ocorre quando o movimento afeta troncos nervosos sensibilizados específicos. No mesmo contexto, movimento passivo aplicado clinicamente pode ter o mesmo efeito.

TESTE DE PROVOCAÇÃO DO TECIDO NERVOSO

Um teste provocativo é um estímulo controlado aplicado longitudinalmente sobre um nervo periférico. Os testes neurodinâmicos, denominados também como testes de provocação neural (Elvey, 1997), são seqüências dos movimentos projetados para avaliar os mecanismos e a fisiologia da parte do sistema nervoso (Shacklock, 1995; Butler, 2000). O Teste de elevação da perna estendida – TEPE (Straight Leg Raising – SLR), do membro inferior, utilizado para avaliar a dor ciática, é um exemplo. Estes testes se apóiam sobre um conhecimento de anatomia aplicada. O comprimento relativo dos leitos anatômicos que os diversos nervos periféricos atravessam pode ser aumentado.

Um teste neurodinâmico é considerado positivo se os sintomas puderem ser reproduzidos, se as respostas no lado envolvido se diferenciassem do lado não envolvido ou das respostas normais conhecidas, e se a diferenciação estrutural suportar uma fonte neurogênica (Butler 2000).

Neste estudo, nós focalizamos no uso das manobras de sensitização para diferenciar No TEPE, a flexão do quadril com extensão do joelho causam um aumento relativo do leito anatômico dos nervos ciático e tibial, em comparação com a flexão do quadril com o joelho em flexão. Troncos nervosos normais são, obviamente, totalmente capazes de acompanhar estas alterações no comprimento. A sensibilização causada por uma condição patológica do tecido nervoso, ou quando nervos periféricos são influenciados pelo aumento relativo do comprimento durante o TEPE, causam respostas alteradas ao teste, com o surgimento de dor patogênica ao longo do trajeto periférico dos nervos ciático e tibial.

Diversos testes provocativos são adequados para testar a neurogenecidade no membro superior. Em adição ao teste de Phalen, o teste de extensão do punho (TEP) tem sido utilizado no exame clínico do nervo mediano quando há suspeita da Síndrome do túnel do carpo. Os clínicos utilizam a anatomia aplicada com o TEP, criando um aumento relativo na distância que o nervo mediano deve percorrer no antebraço e punho. A presença de patologia ou sensibilização do nervo mediano no interior do túnel do carpo, ou em outra região, pode causar uma resposta patológica ao teste, ou seja, uma não complacência do nervo à extensão do punho.

Empregando a anatomia aplicada em estudos da extremidade superior com cadáveres frescos, Elvey demonstrou o aumento nos leitos anatômicos que os tecidos nervosos atravessam, desde a coluna até a periferia. O objetivo deste estudo foi desenvolver manobras de avaliação clínica.

As manobras criadas podem ser utilizadas clinicamente para testar a complacência ou não complacência dos tecidos nervosos e nervos periféricos na extremidade superior, criando um estímulo provocativo, aplicado longitudinalmente, cuidadosamente controlado e graduado. Resultados da não complacência se traduzem em uma resposta patológica ou reprodução do sintoma doloroso.

A resposta patológica é uma atividade reflexa muscular fásica, diretamente relacionada ao início da dor, e, conseqüentemente, o aparecimento de um mecanismo protetor, de defesa.

Quando ocorre uma resposta patológica, o clínico realiza um julgamenrto “objetivo” dos resultados do procedimento de teste. Este julgamento deve estimar a resistência relativa percebida pelo clínico, em resposta à manobra provocativa passiva. Esta resistência relativa é a atividade reflexa muscular fásica involuntária, que acompanha o início da dor, percebida subjetivamente pelo clínico durante a realização do teste no paciente. É uma consideração muito importante na utilização desta técnica.

Através de observação clínica, Elvey considerou esta resistência como uma atividade reflexa muscular fásica protetora, cujo objetivo é responder à dor patológica produzida pelo teste. Esta hipótese tem sido suportada por evidências eletromiográficas.

A atividade muscular reflexa gerada pelo teste irritativo do tecido nervoso e nervos periféricos é a mensuração “objetiva”, que forma a base para a interpretação clínica dos testes. Quando a resposta ao teste irritativo é patológica, o clínico encontrará um aumento progressivo no tônus muscular enquanto aumenta a intensidade do estímulo, produzindo uma “sensação através da ADM” diferente.

A contração muscular promove uma “sensação de final de ADM”. A “sensação através da ADM” e a “sensação de final de ADM” encontradas durante as manobras provocativas passivas devem coincidir precisamente com a resposta dolorosa subjetiva do paciente. Em outras palavras, o clínico percebe a resistência ao movimento e o paciente relata o sintoma.

A base teórica para se utilizar este aumento percebido da resistência ao movimento como um indicador é a hipótese que o músculo serve para proteger os nervos periféricos e o tecido nervoso que estão sensíveis e, portanto, não complacentes, do estímulo mecânico causado pelos testes provocativos. Este conceito também é fundamental para a interpretação da postura do paciente na avaliação das desordens neurogênicas.

TESTES DE PROVOCAÇÃO NEURAL DO MEMBRO SUPERIOR

Os Testes de Provocação Neural do Membro Superior podem ser executados de distal para proximal ou de proximal para distal, e assim proporcionam ao clínico uma forma de teste e re-teste, para confirmação do resultado. Isto permite uma maior abrangência da aplicação clínica deste teste, especialmente quando há uma perda da ADM de abdução do ombro. O que aqui apresentamos é apenas algumas diretrizes para a aplicação do teste.

Limitações no posicionamento articular do ombro, que comumente acompanham estados dolorosos neurogênicos do membro superior, exigem que o clínico esteja preparado para utilizar seu conhecimento de anatomia funcional e adaptar o teste de provocação neural às restrições de movimento das desordens individuais de cada paciente.

Não há uma forma fixa de aplicação das manobras ou movimentos de teste, de forma que a técnica de avaliação pode ser adaptada às restrições de movimento de cada paciente. Porém, a posição do ombro e da cintura escapular geralmente deve ser a primeira consideração, especialmente quando é necessário diferenciar as desordens do ombro das desordens neurogênicas, pois se o movimento do ombro for realizado no final do teste esta diferenciação poderá não ser possível.

Uma resposta ao TPN considerada anormal não envolve apenas dor, mas principalmente a reprodução exata dos sintomas do paciente, como proposto por Elvey (1980b) e Keneally et al. (1988), e demonstrado por Elvey et al. (1986) e Quintner (1989; 1990). Esta resposta dolorosa seria classificada como uma resposta patológica de dor (Elvey 1997).

Vários testes são descritos na literatura, vamos descrever e citar aqueles os quais clinicamente utilizamos com maior freqüência em nossa formação de terapia manual recomenda-se literatura complementar aos testes não citados nesta obra.

• 1) TESTE DE FLEXÃO PASSIVA DO PESCOÇO
• • Cervical Alta – deslizamento caudal
• • Cervical baixa – deslizamento cefálica
• • Cérebro – para baixo através do forame magno
• • Torácica e Lombar – deslizamento cefálico
• (Shacklock et al 1994; Shacklock, Michael – 2.005)

PROBLEMAS TÉCNICOS

• Não flexão adequada do pescoço

• Não manutenção correta do tórax

Manobra com muita força e gerando muito alongamento

RESPOSTAS NORMAIS

• Tração sobre a região torácica alta no final de ADM.

• Não é normal dores lombares, dores irradiadas para os MMSS ou MMIIss, dores de cabeça.

• Picadas, alfinetadas, formigamento nos pés, suspeita de lesão medular indicando melhor investigação neurológica.

ULNT1 (Teste Neurodinâmico para Membro Superior 1)

• O teste neurodinâmico básico para membro superior provoca movimento em todos os nervos entre o pescoço e mão, incluindo nervos mediano, radial,ulnar,plexo braquial, nervos espinhais e raízes nervosas cervicais.

• Maior foco no trajeto do nervo mediano (Kenneally et al 1988).

Indicações para o ULNT1

• Na suspeita de comprometimento neural dos membros superiores que gera dor, ou outros sintomas que pretendemos eliminar para excluir os componentes neurais.

• Particularmente relevante nos casos que estejam comprometendo o nervo mediano.

Abdução gleno-umeral – extensão do punho e supinação, depressão do ombro.

Rotação externa da gleno-umeral

Inicio da extensão de cotovelo

Extensão do cotovelo

Como final podemos pedir para o paciente realizar flexão lateral de cabeça homolateral e contralateral para averiguar se existe modificação dos padrões de ADM e /ou dor etc...

ULNT2 (TESTE NEURODINÂMICO PARA MEMBRO SUPERIOR 2)

Divididos em duas partes sendo uma para o Nervo Mediano e outra para nervo Radial

Porção nervo mediano, depressão com a coxa do Fisioterapeuta para depressão de ombro e cintura escapular, mão cefálica no cotovelo e mão caudal na mão com pegada nas pontas dos dedos através da região palmar, abdução em torno de 45 graus.

Extensão de cotovelo e punho para tensionar o nervo mediano, pedindo como movimento adicional tanto a flexão de cabeça homolateral como contralateral, este teste pode ser utilizado caso tenhamos problemas técnicos com ULNT1 pela grande rotação externa de ombro.

ULNT 2- porção do nervo radial, com a coxa o Fisioterapeuta realiza depressão de ombro e cintura escapular, mão cefálica no cotovelo e mão caudal no dorso da mão com objetivo de extensão de cotovelo e pronação e rotação interna de úmero + inicio da flexão de punho.

Depressão de ombro, extensão de cotovelo, abdução/rotação interna do ombro

Depressão da cintura escapular

Flexão do punho, dedo indicador sobre o polegar flexionado em oponência ( foto ) + desvio ulnar de punho .

ULNT3 (TESTE NEURODINÂMICO 3)

Nervo ulnar

Abdução/rotação externa do ombro

Depressão da cintura escapular

Extensão do punho

Flexão do cotovelo

Abdução/rotação externa do ombro

Depressão da cintura escapular

Extensão do punho

Flexão do cotovelo

O SLUMP TESTE

INTRODUÇÃO

O Slump Teste é uma forma de realizar o TEPE (Teste de Elevação da Perna Estendida) em uma posição sentada. Desta forma, podem ser acrescentados ao teste movimentos da cabeça, pescoço e tronco, que irão adicionar mais tensão aos tecidos e mais aferências (input) no Sistema Nervoso Central (SNC). Este teste é, freqüentemente, mais sensível para a dor lombar que os outros testes neurodinâmicos (Massey 1985), embora nem sempre.

O Slump Teste é um teste mais relevante funcionalmente que o TEPE e é fácil convertê-lo em uma atividade significativa e ativa. Geoffrey Maitland (1985; 1986) foi o principal responsável pela introdução deste teste na terapia manual e na medicina. Woodhall e Hayes (1950) sugeriram que o Slump Teste foi empregado.

REALIZAÇÃO DO SLUMP TESTE

O teste é realizado primeiro ativamente, e, se necessário, a extensão do joelho pode ser realizada passivamente.

A. POSIÇÃO INICIAL

Solicite ao paciente para sentar-se ereto e bem para trás na maca com seus tornozelos descruzados. A fossa poplítea deve estar em contato com a borda da maca. Peça ao paciente para posicionar seus joelhos unidos e relaxar as pernas. Os quadris estarão um pouco abduzidos. Peça ao paciente para juntar suas mãos às costas. Esta posição das mãos nas costas não é absolutamente necessária, mas tornou-se uma parte tradicional do Slump Teste, e ajuda a manter os braços do paciente fora do caminho do teste. Sente-se próximo ao paciente, como na figura, com suas mãos prontas para guiar o movimento.

B. FLEXÃO DA COLUNA

Peça ao paciente ao paciente para flexionar, ou “dobrar-se ao meio”, e permaneça olhando para a frente. Algumas vezes um empurrão suave sobre o estômago facilitará este movimento. Procure guiar o movimento de forma que a pelve na rode para trás. Irá ajudar se você pedir ao paciente para “manter-se para cima e dobrar sua espinha”. Geralmente não há necessidade de adicionar pressão extra para baixo sobre a coluna, embora isto possa ser realizado posteriormente, se necessário. Observe se este movimento produz algum sintoma ou altera algum sintoma que estava presente no início do teste.

C. FLEXÃO CERVICAL

Com a posição de flexão da coluna mantida, peã ao paciente para levar sua cabeça para baixo: “leve o queixo ao peito”. Você pode guiar gentilmente este movimento com uma mão no occipital. Esta suave pressão significa que, caso a flexão cervical seja dolorosa, o paciente terá total condição de estender a região cervical, se necessário. Alguns pacientes irão curvar sua cabeça para baixo, mas a sua coluna cervical superior continuará em extensão.

Observe como o paciente realiza o teste e, se você achar que deve colocar mais tensão sobre o sistema nervoso, peça ao paciente para levar seu queixo “para dentro” e depois flexionar a coluna cervical. Para os pacientes em que o Slump Teste é uma novidade este método de colocação suave das mãos pode não ser uma ameaça.

D. EXTENSÃO DO JOELHO

Agora peça ao paciente para estender seu joelho. Eu geralmente peço ao paciente para estender primeiro o lado não doloroso ou o menos doloroso, ou se não há um lado dominante, peço para estender o lado esquerdo primeiro. Alguns pacientes irão realizar dorsiflexão do tornozelo automaticamente, mas peça para manter o tornozelo relaxado.

Sinta se há alguma transmissão de força para cima, em sua cabeça ou coluna cervical, e certifique-se de que o paciente está se sentindo confortável para relatar os seus sintomas mesmo que sejam referidos de seu joelho. Há grande variação na posição de extensão do joelho. Alguns pacientes bastante móveis serão capazes de estender completamente seus joelhos sem qualquer sintoma e precisarão que mais manobras sensibilizantes sejam acrescentadas (ver variações para pacientes hipermóveis).

A amplitude é muito comum em radiculopatias leves à moderadas, mas também pode ser bastante normal. Você também pode provocar sintomas no lado oposto, o que pode ser considerado um Slump Teste cruzado, semelhante ao TEPE cruzado.

E. LIBERAÇÃO DA FLEXÃO CERVICAL

Após o paciente manter a posição acima peça a ele para estender a sua coluna cervical, apenas, ou “olhe um pouco para cima”. É melhor explorar o efeito da extensão cervical primeiro e depois pedir a ele para estender completamente a sua coluna cervical, como na figura. Use sua mão esquerda para ajudar a guiar a cervical para trás e fique atento a qualquer alteração de sintoma. Se uma pequena quantidade de extensão da coluna cervical superior altera a dor lombar isto demonstra que o sistema nervoso está muito sensível, de forma bastante clara. Então, para refinar o teste, peça para estender lentamente a coluna cervical e simultaneamente observe quando os sintomas se alteram.

F. EXTENSÃO DO JOELHO

Mantendo a posição descrita acima peça ao paciente para estender o joelho o máximo possível. Freqüentemente isto será possível. Observe se isto faz reaparecer os sintomas novamente. Explique seus achados ao paciente e faça-o ficar atento, se for o caso, que ele possa alterar os sintomas movimentos nos movimentos em “ambos os finais‟.

RESPOSTAS NORMAIS

As respostas normais ao Slump Teste, conforme descritas abaixo, foram observadas em um grande grupo de estudantes da Universidade do Sul da Austrália, e fornecem alguma informação sobre o que poderia ser esperado em outros grupos de populações. Estes estudos foram resumidos por Butler (1991). As três respostas normais mais importantes são:

1. Metade dos sujeitos (com média de idade de aproximadamente 20 anos) sentiu uma dor central na região de T8-T9, quando a flexão cervical foi acrescentada à posição de flexão. Este achado é menos comum em pacientes idosos.
2. A maioria dos sujeitos não será capaz de estender completamente sua perna, na posição de extensão do joelho, devido a sintomas geralmente sentidos na região posterior do joelho e coxa.
3. Os sintomas do joelho geralmente aliviam quando a coluna cervical é estendida, e o joelho pode ser estendido um pouco mais.
4. Testes executados bilateralmente e comparativamente. Aconselha-se não realizar este teste diante de quadros agudos ou mesmo em grandes espondilolisteses graus II e III.

SLR ou TEPE (teste de elevação da Perna Estendida)

Tensiona raízes de L4/L5 e S1

Teste de Elevação da Perna estendida com tornozelo em posição neutra e dorsiflexão que normalmente diminui a ADM ao teste, muitas pessoas com grande flexibilidade sentirão algo na porção posterior de coxa somente depois de uma grande flexão de quadril, estes testes notaram a diminuição de ADM para flexão de quadril com extensão de membro inferior e se este teste reproduz sintomas ou no membro inferior quando o paciente se queixa de ciatalgia ou reproduz dor na região lombar para ser considerado teste positivo, sempre comparativo ao lado contra lateral.

Teste denominado de Prone Knee Bend (Teste de flexão de Joelho em Prono)

Tensiona-se raízes de L3/L4, executado bilateralemente, notar a mão cefálica com estabilização do quadril região posterior e a mão caudal executando a flexão passiva de joelho.

Teste positivo quando existe diminuição de ADM para flexão de joelho comparativamente associado á dor lombar reproduzindo eventuais sintomas relatados pelo paciente.

TESTE de PKB modificado ou em decúbito lateral – estabilizamos a coxa femoral e sacra ilíaca do membro a ser testado, paciente segura seu membro inferior da maca com flexão de tronco e cabeça, realizamos extensão de quadril com flexão de joelho a 90 graus, executado bilateralmente e comparativamente.

Teste tensiona raízes de L3 / L4, estes testes de PKB tanto em decúbito ventral como lateral são utilizados para testar além de raízes lombares em caso de lombalgias, são muito úteis para patologias de joelho e quadril além de lesões dos adutores de coxa e lesões musculares destes músculos.

TESTE DO NERVO OBTURADOR – Teste executado da mesma maneira que o PKB em decúbito lateral, a diferença que realizamos passivamente a extensão de quadril associada á abdução de coxa, tensionando raízes de L2, L3, L4 utilizamos muito com lesões dos adutores , pubalgias , lesões do joelho e quadril

Teste do nervo safeno – executado com o paciente em decúbito ventral, mão cefálica estabiliza a sacro ilíaca e quadril do mesmo lado testado, leve abdução de coxa com extensão leve sobre o membro inferior do Fisioterapeuta, mão caudal segurando o calcâneo e executando em segundo plano a dorsi flexão do tornozelo e rotação externa de tíbia, deslocando o membro inferior testado para extensão de joelho.

A diminuição de ADM para extensão de joelho e dor na região posterior de joelho e perna assinalaria positividade para este teste.

Raramente positivo comparativamente aos outros testes de membros inferiores, pacientes com complicações vasculares e pós-operatórios, safenados, dor inespecíficas da região da fossa poplítea são algumas citações clinicas.

Como utilizamos a mobilização do sistema nervosa associada ás manobras articulares?

Primeiramente preferimos avaliar e equilibrar o Sistema Nervoso Autônomo. Geralmente liberamos através de manobras articulares influenciando os neurônios pré-ganglionares e depois os trajetos dos nervos periféricos, as áreas de possível compressão.

1) Para Desordens de Membros Superiores liberamos a região cervical, cervico-torácica, cintura escapular, 1ª, 2ª. Costelas e clavícula, ombro, cotovelo, punho e mão (níveis pré-ganglionares de T2 á T10)

2) Para desordens de cabeça e pescoço acessamos os níveis pré-ganglionares de C8 á T5.

3) Para desordens de Membros Inferiores acessamos os níveis pré-ganglionares de T10 á L2.

DEVEMOS SEMPRE OBSERVAR O NIVEL DE REATIVIDADE TECIDUAL, através da mensuração de temperatura da área do corpo á ser tratada, diante de um estado de aumento de reatividade tratamos á distância com manobras de mobilização do sistema nervoso.

Desordens Irritáveis

• Escolha da técnica á distância dos sintomas

• Posicionar com alívio da dor (procuramos posição antálgica)

• Não provocar sintomas no local ou projetado

• Grande ADM grau II – lento e rítmico (séries de 1 minuto com movimentos em torno de 20 repetições)

Em casos crônicos estáveis escolhemos técnicas através da mobilização do sistema nervoso no local da disfunção.

Desordens não irritáveis

• Tratar de acordo com o grau de irritabilidade

• Tratar até sentir alguma resistência

• Sintomas provocados podem diminuir quando

Diminui-se a tensão

PRECAUÇÕES

• Presença de sinais neurológicos

• Irritabilidade do Sistema Nervoso

• Tonturas

• Distúrbios circulatórios

• Saúde Geral

• Piora de quadros patológicos

• Outras estruturas envolvidas

CONTRA-INDICAÇÕES

• Lesões neurológicas recentes ou piora de quadros neurológicos

• Lesões da cauda equina

• Lesões Medulares

• Síndrome de compressão Medular

(grandes hérnias discais e espondilolisteses)

Exemplos clínicos:

MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO NA PATOLOGIA

DE QUERVAIN OU EPICONDILITE

Em 40% dos pacientes com diagnóstico de Quervain apresentam um comprometimento do nervo radial superficial e não uma inflamação da bainha sinovial dos tendões do primeiro compartimento extensor. Uma condição músculo-esquelética pode ser consequência do envolvimento neural.

Epicondilite lateral pode ser devido á facilitação muscular do compartimento extensor ocasionada pelo compartimento do nervo radial ou de suas raízes.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A mobilização do sistema nervoso tem sido abordada nos últimos vinte anos com o objetivo terapêutico e recentemente a técnica vem sendo utilizada também com o objetivo de diagnóstico, avaliando as mais diversas patologias que acometem as raízes nervosas.

Como recurso de avaliação, observamos que a mobilização do sistema nervoso foi útil para diagnóstico de lombalgia, como relatado anteriormente, observando ainda que a técnica é fidedigna na reprodução dos sintomas dos pacientes.

Na avaliação da TNA, descreve-se que a técnica foi eficaz para reproduzir os sintomas nos pacientes estudados, como nos casos de síndrome dolorosa miofascial e do cotovelo de tenista.

A mobilização do sistema nervoso (MSN) tem sido utilizada também no tratamento das mais diversas patologias do sistema nervoso, bem como das disfunções dos tecidos por ele inervados. Apesar da técnica não atuar diretamente em músculos e fáscias, é observado ganho de amplitude de movimento.

No tratamento da TNA, relata-se que a utilização da técnica de MSN associada ao tratamento com os métodos tradicionais trouxe melhores resultados. Em contrapartida, estudo que utilizou os métodos tradicionais em comparação ao uso da técnica de MSN concluiu que os pacientes tratados com esta técnica obtiveram melhores resultados que os pacientes tratados com os métodos tradicionais.

Quanto à redução de quadros álgicos, observamos que a utilização da técnica de MSN foi eficaz na redução das queixas dolorosas em um paciente portador de Siringomielia.

Nota-se que a técnica foi eficaz no tratamento de seus pacientes com quadros de lombalgia e também que um paciente portador da síndrome do escrivão apresentou redução da dor e melhora da coordenação durante a atividade de escrita após utilizar esta técnica.

Referência

BUTLER, D.S. Mobilização do Sistema Nervoso. Barueri; SP: Manole, 2003.

NEURODINÂMICA NEUROMENÍNGEA. Escola de Terapia Manual. Congresso de Fortaleza Neuromeningeo.

OLIVEIRA JUNIOR, H. F. De; TEIXEIRA, A.H. Mobilização do Sistema Nervoso: Avaliação e Tratamento, Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 3, p. 41-53, jul./set. 2007.

Shacklock, Michael – Neurodinâmica Clínica. Ed. Elsevier 2007.