Descrição das técnicas da fisioterapia respiratória

Interesse do Decúbito Lateral

A posição em decúbito homolateral acentua a mobilidade do diafragma do lado apoiado. Como resultado, há uma otimização da ação da respiração abdomino-diafragmática, por localização do efeito máximo de fole do lado de apoio.

Outros autores estimam que seja o pulmão contralateral que se encontra mais expandido, mas sua finalidade é diferente. Realmente, o diafragma contralateral está em posição inspiratória e a relação V/Q é superior aquela do pulmão homolateral.

Isto é importante nos casos de empiema, visando posicionar o diafragma em atitude inspiratória ou em face de uma atelectasia por favorecer a abertura brônquica, mas é pouco útil nos casos de remoção de secreções, nos quais a finalidade é favorecer a mobilização para aumentar a capacidade de compressão do gás.

Vibrações Manuais

Vibrações não instrumentais em Fisioterapia consistem de movimento oscilatório aplicado manualmente sobre o tórax com uma frequência ideal desejada entre 3 e 75 Hz a fim de causar vibração ao nível bronquial e consequentemente mobilizar o muco brônquico.

A vibração manual é realizada geralmente por tetanização dos músculos agonistas e antagonistas do antebraço, trabalhando com sinergia com a palma da mão aplicada perpendicularmente sobre o tórax e, preferencialmente, no final da expiração.

Em conjunto com a vibratoterapia o terapeuta pode realizar uma pressão manual sobre o tórax do paciente durante a expiração, no sentido crânio-caudal, com a finalidade de potencializar os efeitos da técnica.

Efeito Clínico das Vibrações

Procura-se com esta técnica uma modificação das propriedades físicas do muco com diminuição da viscosidade em razão do tixotrofismo. Tem-se demonstrado que as vibrações são capazes, em certas frequências in vivo, de modificar a viscoelasticidade do muco brônquico e, assim, facilitar sua depuração quando a viscosidade diminui. Outro efeito teoricamente seria o de se aproximar de 13 Hz, a frequência dos cílios vibráveis, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares.

Contraindicação

A vibração manual não deve ser utilizada em indivíduos que apresentam um tórax rígido ou doloroso, porém nos demais caso, por não provocar ondas vibratórias bruscas, pode ser aplicado sem receio para se obter os fins da higiene brônquica.

Percussões Torácicas Manuais (PTM)

PTM define-se como aplicação sobre a parede torácica e, em especial, sobre a zona a ser tratada, de percussões, em que as modalidades de administração são as tapotagens, percussão ulnar, punho-percussão ou digito-percussão, que são percussões realizadas com as pontas dos dedos em crianças.

A eficácia seria proporcional a energia inicial, dependendo então, da força da manobra e da rigidez do tórax. Por outro lado, um fenômeno vibratório permite, por ressonância, o aumento da amplitude dos batimentos ciliares. De fato, a gama de frequências ideais para o transporte do muco, seria de 25 a 35 Hz, muito além das capacidades manuais (1 a 8 Hz).

Utilização Clínica

Respeitar as indicações e principalmente as contraindicações. As PTM são mais eficazes em pacientes com grande quantidade de secreções em vias aéreas proximais. Parece ser mais útil no estimulo a tosse. Porém, as PTM não podem ser utilizadas como único recurso para higiene brônquica.

Contraindicações

A PTM não deve ser aplicada diretamente sobre a pele, fazendo-se necessário a utilização de uma camada de tecido ou roupa para evitar a estimulação sensorial da pele. É preciso ter cuidado para evitar áreas sensíveis, como as regiões anteriores do tórax, ou locais de traumatismo ou de cirurgia e nunca percutir sobre proeminências ósseas, como as vértebras ou a espinha da escápula.

O som produzido pela PTM é um indicativo de acerto ou erro de aplicação da técnica. Deve-se causar um som ressonante, semelhante ao "soar de um bumbo", em uma escala sonora bem menor.

Não há indicações para a realização da PTM em pacientes no período pós-operatório e em pacientes com lesão pulmonar. Os casos de osteoporose, edema agudo de pulmão, fraturas de costelas, cardiopatias, hemoptise e metástase pulmonar estão contraindicados. Não deve ser realizada também quando há ausculta de ruídos sibilantes indicando broncoespasmo, ou ainda menos de 1 hora após as refeições e em pacientes com hipersensibilidade cutânea.

Drenagem Postural

Consiste em utilizar o efeito da gravidade sobre as secreções de um segmento ou lobo por meio de verticalização do brônquio segmentar ou lobar que o ventila. Além disso, a ventilação das diferentes zonas pulmonares é dependente da postura e este efeito é utilizado para evitar o acúmulo de secreções em indivíduos acamados. Portanto, pacientes com doenças pulmonares unilaterais podem obter melhoras de gasometria simplesmente com a adoção do decúbito lateral com o pulmão não afetado dependente. 

O uso do posicionamento para drenar secreções baseia-se na anatomia da árvore brônquica e, considerando que há uma tendência em acumular muco nas vias mais distais pelo próprio efeito gravitacional, a drenagem emprega o posicionamento invertido com o objetivo de encaminhar a secreção para uma porção mais superior da árvore brônquica.

Utilização Clínica

Raramente utilizadas de forma isolada. O uso mais frequente está associado à higiene brônquica, o que dificulta a verificação da eficácia da técnica pó ela geralmente estar associada a outras técnicas. Entretanto, os efeitos positivos da técnica são verificáveis nos casos de bronquiectasias.

Uma contínua monitoração dos sinais vitais se faz necessária durante a técnica, principalmente em relação à saturação de oxigênio, uma vez que o posicionamento predispõe os pacientes à dessaturação arterial.

Existem controvérsias sobre o tempo de aplicação do método, mas muitos autores defendem a permanência por 15 a 30 minutos em cada posição com o limite de 60 minutos no total.

Contraindicações

Contraindicado em doenças sem hipersecreção e a drenagem postural em alguns casos: pós-operatórios imediatos, edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, cirurgia medular recente ou lesão medular aguda, pressão intracraniana maior que 20 mmHg, hemorragia ativa com instabilidade hemodinâmica, derrames pleurais volumosos, infarto do miocárdio e sempre que o paciente referir intolerância à posição. 

As contraindicações absolutas são: instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, abdômen aberto, traumatismo torácico e as arritmias cardíacas.

As contraindicações relativas são as seguintes: hipertensão intracraniana não controlada, analgesia insuficiente após cirurgia abdominal, cardiopatias agudas e crônicas.

Drenagem Autogênica (DA)

A drenagem autogênica visa maximizar o fluxo de ar nas vias aéreas para melhorar a eliminação do muco e da ventilação pulmonar (David, 1991), sendo uma combinação de controle respiratório com respiração a vários volumes pulmonares.

Chevaillier desenvolveu esse conceito na Bélgica e descreveu a técnica em três fases. A respiração em baixos volumes pulmonares é utilizada com o intuito de mobilizar o muco periférico, constituindo desse modo, a primeira fase ou a fase do "descolar". Já a segunda etapa, a de "coletar" o muco, é obtida através de um período de respiração a volume corrente e, finalmente, a fase do "eliminar" se faz pela respiração a volumes pulmonares mais altos quando se promove a expectoração das secreções de vias aéreas centrais. A tosse é desencorajada até que a última fase do ciclo se complete.

A drenagem autogênica foi modificada na Alemanha mediante alegação de desconforto quando volumes baixos pulmonares são utilizados. Na drenagem autogênica modificada (DAM) o paciente respira em volume corrente e realiza uma apnéia de 2 a 3 segundos ao final de cada inspiração.

Quando analisada, a curva de fluxo-volume pode demonstrar um aumento no fluxo aéreo e na sua duração, promovendo mobilização de maior quantidade de muco em direção central por um período mais prolongado, durante a expiração.

A técnica deve ser ensinada ao paciente o que demanda tempo e persistência, podendo a aprendizagem demorar de 10 a 20 horas. O paciente deve assumir a posição sentada para a execução da técnica de maneira apropriada e as sessões devem durar de 30 a 45 minutos. 

Técnica de Expiração Forçada (TEF)

Desenvolvida por Pryor e Webber define-se como a combinação de uma ou duas expirações forçadas ('huffs') de volume pulmonar médio a baixo e períodos de controle diafragmático e relaxamento. O objetivo desse método é promover a remoção de secreções brônquicas acumuladas com a menor alteração da pressão pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar.

A glote deve manter-se aberta durante a técnica e, para isso, o paciente deve emitir sons de "huff" durante a expiração. O "huff" é uma manobra forçada e a sua duração ou a força de contração dos músculos expiratórios podem ser moduladas para ampliar o fluxo expiratório e diminuir o risco de colapso das vias aéreas.

Um "huff" de volume pulmonar médio é realizado a partir de uma respiração média com a boca e a glote abertas e o ar deve ser expulso dos pulmões pela ação dos músculos da parede torácica e os abdominais.

Enquanto um "huff" de baixo volume pulmonar move secreções periféricas, um "huff" de alto volume remove muco localizado nas partes proximais das vias aéreas superiores. Portanto, quando necessário, o "huff" deve ser longo o bastante para descolar secreções mais distais, porém não deve se prolongar muito, o que causaria uma tosse paroxística desnecessária, ou mais breve uma vez que as secreções já atingiram as vias aéreas superiores.

A pausa entre um ou dois "huffs" é muito importante, pois previne um possível aumento na obstrução do fluxo aéreo e sua duração varia de acordo com as características físicas de cada paciente.

A TEF tem se mostrado bastante eficaz para a higiene brônquica de pacientes com tendência ao colapso das vias aéreas durante a tosse normal, como é o caso dos bronquiectásicos, enfisematosos e portadores de fibrose cística.

Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE)

Consiste em um movimento tóracoabdominal sincronizado, gerado pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tempo expiratório que se inicia após o platô inspiratório sem ultrapassar os limites fisiológicos expiratórios do paciente.

A técnica pode ser passiva, ativo-assistida com a colaboração parcial através da realização da expiração com a glote aberta, ou ainda ativa com a colaboração total do paciente para execução da técnica.

Uma das mãos do fisioterapeuta é colocada sobre o tórax e a outra sobre o abdome, sendo necessária sensibilidade para pegar o ritmo da respiração e aplicar a técnica no tempo exato. Pede-se ao paciente uma inspiração máxima e uma expiração com velocidade superior a uma expiração normal, sendo que quando atingido o platô inspiratório o terapeuta auxilia a aceleração do fluxo pela aplicação da manobra.

Com a mão torácica, exerce uma pressão oblíqua de cima para baixo e de frente para trás e, ao mesmo tempo, com a mão abdominal, efetua uma pressão também obliqua, mas em sentido oposto de baixo para cima e de frente para trás.

Para deslocar pequenos volumes de secreção, a velocidade do fluxo expiratório deve ser maior, enquanto que grandes volumes serão deslocados com velocidade menos intensa.

É indicada em sequelas pulmonares pós-cirúrgicas e problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de crianças sob ventilação mecânica. 

Pressão Expiratória Positiva (PEP)

O aparelho de PEP consiste em uma máscara facial e uma válvula com uma saída para que a resistência expiratória possa ser conectada. Um manômetro é inserido no sistema para monitorar a pressão.

A máscara de pressão expiratória positiva foi desenvolvida por Falk e colaboradores, os quais atribuíram um aumento na eliminação de muco ao efeito da PEP nas vias aéreas periféricas e nos canais colaterais.

A terapia com pressão expiratória positiva consiste em realizar uma expiração contra uma resistência ao fluxo compreendida entre 10 e 20 cmH2O. A PEP remove as secreções nas vias aéreas maiores através da chegada de ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir o colapso das vias aéreas durante a expiração. Portanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado atrás das secreções, que obstruem as pequenas vias, ajude a removê-las.

Para a realização da técnica, o paciente deve estar sentado, inclinado para frente, com os cotovelos apoiados sobre uma superfície estável e segurando a máscara firmemente sobre a boca e o nariz. Um bucal pode ser usado no lugar da máscara, caso haja maior preferência, ou melhor, adaptação do paciente.

Primeiramente, o indivíduo inspira em volume corrente e expira ativa e levemente em torno de 6 a 10 respirações, sendo importante que o volume pulmonar se mantenha, evitando expirações completas. A máscara do PEP é removida, e uma TEF de médio volume é realizada no intuito de eliminar as secreções mobilizadas.

A duração e a freqüência do tratamento dependem da reação de cada paciente à técnica, mas equivale, de maneira geral, a 15 minutos por sessão, 2 vezes ao dia, em pacientes com doença pulmonar estável, mas com traços de hipersecreção.

A PEP está indicada quando o tratamento objetiva reduzir o aprisionamento de ar (asma e DPOC), mobilizar secreções (fibrose cística), prevenir ou reverter atelectasias ou ainda otimizar a eficácia da administração de broncodilatadores em usuários da aerossolterapia medicamentosa.

Não existem relatos de contra-indicações absolutas, mas alguns cuidados devem ser tomados com pacientes incapazes de tolerar o aumento do trabalho respiratório, com pressão intracraniana acima de 20 mmHg, instabilidade hemodinâmica, hemoptise ativa, pneumotórax, náuseas, cirurgia ou trauma craniano ou facial recente e cirurgias esofágicas.

Existem alguns riscos e complicações, por isso uma criteriosa avaliação deve ser realizada para que os ganhos e perdas possam ser previamente mensurados. Entre eles: barotrauma pulmonar, aumento da pressão craniana, comprometimentos cardiovasculares (diminuição do retorno venoso e isquemia miocárdica), vômitos e aspirações, além do aumento do trabalho respiratório, podendo acarretar hipoventilação e hipercapnia.

Uma resistência expiratória ideal é aquela que faz com que o paciente expire um volume de ar maior que o da sua habitual capacidade vital forçada. É essencial que um aparelho de função pulmonar seja utilizado para avaliar e reavaliar a resistência expiratória adequada para cada indivíduo, uma vez que o uso de uma resistência incorreta pode acarretar danos na função pulmonar deste usuário. 

Flutter VRPI

A válvula de flutter foi desenvolvida na Suíça e combina as técnicas de PEP com oscilações de alta freqüência transmitidas às vias aéreas. É composta por um dispositivo em forma de cachimbo contendo uma abertura única na peça bucal e uma estrutura arredondada e angulada coberta por uma tampa com uma série de pequenos furos e armazenando em seu interior uma esfera de aço inoxidável inclusa em um pequeno cone.

Quando o paciente expira, o movimento da esfera cria uma pressão expiratória positiva de 5 a 35 cmH20 e uma oscilação vibratória do ar dentro das vias aéreas com freqüência aproximada de 8 a 26 Hz. O paciente pode controlar a pressão alterando seus fluxos expiratórios, enquanto que as oscilações podem ser modificadas pela mudança da inclinação do aparelho.

O paciente deve estar sentado, inclinado para frente e com os cotovelos apoiados sobre uma superfície estável. O aparelho deve ser segurado horizontalmente e inclinado levemente para baixo até que o máximo de efeitos oscilatórios seja obtido. A inspiração pode ser realizada tanto pelo nariz quanto pela boca e mantida por 3 a 5 segundos, só então o bucal é posicionado e uma expiração em freqüência mais rápida do que a normal deve ser executada através do flutter.

Após 4 a 8 respirações, o "huffing" pode ser utilizado para eliminar as secreções mobilizadas, sendo que é necessária uma pausa entre uma série e outra de exercícios para controle respiratório e relaxamento. 

TEMP (Técnica Expiratória Manual Passiva) ou Pressão Manual Torácica e Abdominal (PMTA) que visam a remoção de secreções brônquicas

É uma força exercida manualmente sobre uma parte do tórax e/ou abdômen com objetivo de aumentar o fluxo respiratório. A mão do terapeuta é colocada de forma plana sobre o tórax respeitando-se a mobilidade costal. No abdômen a mão apóia no sentido cranial para a elevação do diafragma ou no sentido descendente para reter a massa abdominal. Aplicar a técnica com cautela, respeitando o ciclo respiratório para não modificá-lo, acarretando em hiperventilação ou hipoventilação, sempre na fase expiratória.

Tosse

Em fisiologia, a tosse consiste em uma expiração forçada explosiva onde atua como mecanismo mecânico em defesa da árvore traqueobrônquica. A tosse pode ser espontânea, provocada (reflexa) ou voluntária. Didaticamente chamada de “tosse dirigida” ou “controlada”, seja a alto volume (iniciada na Capacidade Pulmonar Total), ou seja, a baixo volume iniciada na Capacidade Residual Funcional, única ou em série.

É muito importante distinguir a tosse “irritativa” não produtiva, também chamada “tosse seca” (que deve ser inibida) da tosse fisiológica, a tosse “produtiva”, está deve ser incentivada. No tratamento da Fisioterapia Respiratória, a tosse constitui o término de uma sequência de técnicas para remoção de secreções brônquicas.

Suporte fisiológico e fisiopatológico

A velocidade linear de um acesso de tosse é mais elevada do que a do fluxo iniciado a alto volume e ultrapassa a velocidade obtida por qualquer outra técnica de drenagem brônquica. É uma técnica eficaz para drenar as primeiras 5 a 6ª geração brônquica na presença de uma síndrome obstrutiva.

O volume expectorado está diretamente relacionado a duração do acesso de tosse e ao número de acessos sucessivos. Para comprimir o setor peritérico, a tosse deve ser executada a baixo volume, dentro do volume de reserva expiratório.

O deslocamento peritérico do ponto de igual pressão não poderia compensar totalmente a redução dos fluxos e assim sendo, a tosse a baixo volume não tem a mesma eficácia sobre a depuração das pequenas vias aéreas que a alto volume sobre as vias centrais. Nos pacientes com DPOC a expectoração aparece de forma mais voluntária nos acessos de tosse após uma inspiração do que num acesso isolado.

Na presença de uma insuficiência ventilatória obstrutiva, a tosse a baixo volume mostra-se ineficaz quando o VEF1 é menor de 1 litro, podendo gerar fluxo retrogrado. No caso da paralisia, a tosse se torna ineficaz quando a força dos músculos expiratórios é menor que 60 cmH2O. Na crise asmática ou no broncoespasmo com retenção de secreção, impedindo seu deslocamento, existe o risco de uma exacerbação do quadro de tosse.

Em neonatologia, menos da metade dos RN apresentam tosse espontânea ou tosse provocada pela estimulação laríngea. Apesar da imaturidade do sistema muscular respiratório no nascimento, as pressões expiratórias manuais toracoabdominais são, na maioria das vezes, adequadas para desencadear a tosse. 

Efeitos secundários da Tosse

Na presença de tosse espontânea, violenta, repetida e muito prolongada, ocorrem os seguintes efeitos: 

• 1. Nas vias aéreas superiores: traumatismos da laringe, esmagamento da epiglote sobre a faringe.
• 2. Nas vias aéreas inferiores: redução da depuração mucociliar ao nível do segmento limitante onde há risco de ruptura alveolar.
• 3. Parede torácica: Tórax: risco de fraturas na presença de osteoporose. Abdômen: hérnia, prolapso vaginal, incontinência urinária, hematoma da parede abdominal.
• 4. Circulação cerebral: por aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano, risco de vertigens, vista turva.
• 5. Hemodinâmica sistêmica e pulmonar: picos hipertensivos.

Contraindicações

A tosse como técnica de drenagem está contraindicada:

• 1. Nas contusões torácicas, no caso de pneumotórax não drenado, de fraturas de costelas, mais particularmente do gradeado costal;
• 2. Nos traumatismos intracranianos;
• 3. Nos casos de ressecção ou sutura da traquéia;
• 4. Nas cirurgias de estenose pós-intubação;
• 5. Na presença de hérnia abdominal e de hiato grave.

 Utilização Clínica da Tosse

Tosse Dirigida

É uma manobra intencional ensinada ao paciente e supervisionada pelo terapeuta. Sem uma tosse eficaz, a maior parte das técnicas de higiene brônquica não consegue a depuração completa das secreções, sendo um recurso indispensável dentro da fisioterapia respiratória.

Pode ser descrita em três fases: a primeira, a fase preparatória, é obtida pela inspiração ampla e longa; a segunda, é marcada pelo fechamento da glote e contração da musculatura respiratória (abdominais e intercostais), gerando com isso um aumento da pressão intratorácica e, por fim, a terceira fase ou expulsiva, durante a qual o ar é expulso em alta velocidade acompanhada pela abertura da glote e queda da pressão intratorácica.

Portanto, para uma boa execução da técnica o fisioterapeuta deve instruir o paciente, abordando esses aspectos para potencializar a eficácia da manobra da tosse dirigida.

Em primeiro plano o paciente deve assumir a posição sentada, com os ombros rodados para frente, a cabeça e a coluna levemente fletida e antebraços apoiados, sendo que os pés também devem ter apoio para garantir um suporte abdominal e torácico. Esse posicionamento auxilia a expiração e permite uma melhor compressão torácica. Caso o paciente esteja inabilitado a assumir esta posição, a cabeceira do leito deve ser elevada, os joelhos fletidos e os pés devem ficar apoiados sobre o colchão.

O terapeuta deve instruir o paciente a controlar sua respiração, assegurando que as fases de inspiração, compressão e expulsão sejam máximas. A inspiração deve ser lenta, profunda e feita pelo nariz, utilizando o padrão diafragmático, sendo a seguir solicitada uma pressão contra a glote, atitude semelhante ao esforço de defecação. Por fim, a glote é aberta e o ar expulso bruscamente.

É importante fazer uma demonstração da técnica, inicialmente, e apontar os possíveis erros e os prejuízos obtidos com a utilização inapropriada da tosse forçada ou da limpeza comum da garganta.

Outro aspecto fundamental é quanto à qualidade da musculatura abdominal, pois somente músculos fortes podem assegurar uma tosse eficaz. Para isso, fazem-se necessários exercícios de fortalecimento e condicionamento da musculatura expiratória.

No pós-operatório o paciente deve ser orientado a fletir o tronco sobre a incisão e imobilizar o sítio da operação ou pressionando-o com suas mãos ou com auxílio de um travesseiro e em seguida deve fazer uma inspiração profunda e tossir fortemente usando o suporte abdominal. A boca pode ficar semiaberta, o que auxilia a não forçar os pontos de sutura cirúrgica, pois impede o aumento demasiado da pressão intratorácica.

Pela falta da ação muscular muitas vezes a técnica de eleição para o paciente com doença neuromuscular é a invasiva, pela adoção de uma via aérea artificial e através de aspiração para retirar secreções. Ou ainda, pode utilizar a tosse assistida manualmente e a insuflação-desinsuflação mecânica como recursos não invasivos. 

Tosse Assistida

Consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrica, fornecendo assim um auxilio ao ato de tossir. O fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos na região póstero-superior do tórax do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mão apóia a região anterior.

Pede-se uma inspiração profunda e, em conjunto com a expiração do paciente, o terapeuta exerce uma pressão a qual aumenta a força compressiva durante a expiração, gerando aumento da velocidade do ar expirado, simulando com isso, o mecanismo natural da tosse.

Com o objetivo de ampliar o movimento torácico da tosse, o paciente pode realizar uma extensão de tronco durante a inspiração e efetuar a flexão do tronco durante o ato da tosse.

A tosse assistida manualmente na região epigástrica está contra-indicada em gestantes, pacientes com hérnia hiatal ou naquele com patologia abdominal aguda. 

Tosse Induzida (Reflexa)

A tosse pode ser estimulada manualmente através da excitação dos receptores da tosse localizados na região da traquéia. Pode ser obtida pela indução manual denominada tic-traqueal, o qual consiste em realizar movimentos circulares ou um movimento lateral da traquéia durante a fase inspiratória.

Outras técnicas também podem desencadear o estimulo da tosse como a compressão manual brusca do tórax, a tosse induzida por meio da vibração mecânica, posicionando o vibrador na porção externa da cânula traqueal, se houver via aérea artificial ou acima da fúrcula esternal efetuando movimentos circulares, caso não haja via artificial, a tosse induzida por pressão manual digital ao nível das duas primeiras costelas (zona gatilho), a tosse induzida pela troca de decúbitos, a instilação de uma solução contendo 2 ml de água, soro ou água com vodka, entre outros.

Por tratar-se de um recurso pouco agradável deve restringir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconsciência, confusão mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse ausente ou diminuído. 

TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR

A terapia de expansão pulmonar visa aumentar o volume pulmonar através do aumento do gradiente de pressão transpulmonar que é a diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural.

Esse incremento no gradiente pressórico pode ser obtido pela diminuição da pressão pleural circunvizinha, como o que ocorre durante uma inspiração espontânea e profunda, ou pelo aumento da pressão alveolar.

Enquanto a espirometria de incentivo aumenta a expansão pulmonar pela diminuição espontânea da pressão pleural, as técnicas com pressão positiva das vias aéreas aumentam a pressão alveolar, obtendo assim a expansão dos pulmões.

Descompressão Torácica Abrupta Localizada

Técnica que compreende a compressão torácica durante a expiração e descompressão abrupta do tórax na inspiração. O objetivo da técnica é restaurar a ventilação de unidades alveolares comprometidas utilizando a variação de pressão pleural e alveolar.

Inicia-se a manobra realizando uma pressão manual na região a ser tratada durante a fase expiratória e solicita-se ao paciente que realize uma expiração prolongada. Após essa fase, solicita-se uma inspiração profunda, que atinja a capacidade inspiratória máxima. Essa manobra é repetida por 2 ou 3 ciclos respiratórios, quando então, na próxima inspiração, a resistência é retirada abruptamente. A descompressão é realizada de maneira brusca para proporcionar maior negatividade da pressão pleural local e direcionar o fluxo ventilatório para a região. 

Padrão Ventilatório Preventivo para Atelectasia

Consiste na associação dos padrões ventilatórios ao nível do VC, CI média e CI máxima. A associação destes regimes ventilatórios tem ação na prevenção de atelectasias em pós-operatórios de cirurgia torácica ou abdominal. Segundo Azeredo e colaboradores, mediante comprovação espirométrica e gasométrica os passos são:

• 1. Iniciar com regime inspiratório ao nível do VC durante 6 ciclos;
• 2. Prosseguir com inspiração ao nível da CI media durante 10 ciclos;
• 3. Retornar durante 12 ciclos ao regime de ventilação ao nível do VC;
• 4. Durante 4 ciclos prosseguir com inspiração ao nível da CI máxima;
• 5. Retornar a calma através do regime inspiratório ao nível do VC durante 1 minuto, repetindo após a sequencia.

Padrão Ventilatório com Retardo Expiratório ou Freno Labial

A expiração forçada em pacientes com aumento da resistência das vias aéreas pode provocar o colapsamento das mesmas por fechamento precoce, principalmente em condições de volumes pulmonares pequenos.

O padrão ventilatório com expiração retardada ou com resistência expiratória, permite que a integridade dos condutores aéreos seja mantida aberta, evitando o colapso precoce que ocorre por influencia do predomínio da pressão intra-brônquica sobre as paredes brônquicas (pontos de pressão igual – PIP).

Esta técnica permite a manutenção de uma desinsuflação pulmonar homogênea, mantendo a pressão intra-brônquica e favorecendo, portanto as trocas gasosas.

A inspiração é nasal e a expiração é oral e feita com resistência suave em uma relação TI:TE de 1:3. O retardo expiratório pode ser obtido através dos dentes, lábios propulsados ou franzidos ou com uma válvula com resistência expiratória. 

Treino Muscular Ventilatório (TMV)

É o meio utilizado para melhorar a força ou resistência a fadiga dos músculos respiratórios. Essa técnica geralmente enfoca os músculos inspiratórios. O TMV tem sido usado no tratamento de pacientes com uma variedade de distúrbios pulmonares agudos ou crônicos associados a fraqueza, hipotrofia ou ineficiência dos músculos da inspiração, especialmente o diafragma e os intercostais externos.

Com o suporte de estudos em animais, tem sido sugerido que os princípios de sobrecarga e especificidade de treinamento aplicam-se aos músculos esqueléticos do corpo em geral, incluindo os músculos da ventilação.

Aumentos na resistência dos músculos respiratórios a fadiga tem sido medidos através da ventilação voluntaria máxima e da diminuição da fadiga diafragmática com o tempo refletida pela diminuição no uso da musculatura acessória da inspiração, essa medida é avaliada indiretamente com o uso do espirômetro. 

Treino de Resistência Inspiratória com Resistores

São usados dispositivos respiratórios (resistores) elaborados especificamente para o treino de resistência para melhorar a força e a resistência muscular com a menor ocorrência de fadiga inspiratória.

O paciente inspira através do tubo por um período especifico de tempo varias vezes ao dia. O tempo é aumentado gradativamente de 10, 20 a 30 minutos em cada sessão de treino. A medida que a força e a resistência do paciente melhora, diminui-se o diâmetro do tubo.

Espirometria de Incentivo

O paciente é estimulado a realizar inspirações profundas e lentas e utiliza-se de dispositivos visuais que fornecem informações de que foi ou não atingido o fluxo ou volume desejado.

Deve-se efetuar uma inspiração máxima sustentada que consiste em uma inspiração profunda e lenta, até gerar um fluxo ou alcançar um volume pré-estabelecido, seguida por uma sustentação da inspiração por 5 a 10 segundos.

Geralmente são indicados para o tratamento da atelectasia instalada, mas podem servir como medida preventiva deste quadro mediante condições predisponente abdominal, torácico ou de pacientes com DPOC.

Por ser um método simples e seguro, poucos são suas contra-indicações, somente nos casos de não colaboração ou de pacientes incapazes de gerar inspiração adequada.

Os dispositivos podem ser agrupados em orientados pelo volume e orientados pelo fluxo. Os primeiros mensuram e indicam visualmente o volume obtido durante a inspiração máxima sustentada. Já os orientados pelo fluxo mensuram e indicam visualmente o grau do fluxo inspiratório. Neste caso, o volume é obtido através da multiplicação entre fluxo e tempo de duração da inspiração.

Um exemplo bastante comum de espirômetro orientado pelo fluxo consiste em três câmaras plásticas conectadas que contêm uma bola de ping-pong ou uma esfera móvel e colorida. Quando o paciente realiza uma inspiração com fluxo suficientemente alto, as esferas elevam-se e ele é orientado a mantê-las em seu deslocamento máximo, o maior tempo possível.

Alguns riscos e complicações do uso do espirômetro incentivador são a alcalose respiratória aguda, marcada por tonturas e formigamento em torno da boca, e desconforto ou dor perante o esforço inspiratório profundo. O primeiro caso pode simplesmente ser evitado pela monitoração ativa do paciente, evitando que ele realize as atividades muito rapidamente. Já o segundo problema pode ser eliminado mediante o uso de analgésicos.

Técnicas com Pressão Positiva

Existem três abordagens diferentes: aplicações de pressões positivas durante a inspiração como na pressão positiva intermitente (IPPB), durante a expiração como na pressão expiratória positiva (PEP e EPAP) ou durante a inspiração e expiração (CPAP).

A IPPB inverte os gradientes pressóricos observados em uma respiração normal. A pressão positiva gerada na abertura das vias aéreas pelo tratamento com IPPB cria o gradiente de pressão necessário para promover um fluxo gasoso no interior dos pulmões. Neste caso, a pressão alveolar aumenta durante a expiração quando há fluxo de ar das vias aéreas em direção aos alvéolos.

Essa pressão positiva também é transmitida dos alvéolos para o espaço pleural durante a inspiração, fazendo com que a pressão pleural aumente, podendo até exceder a pressão atmosférica durante parte da fase inspiratória de um tratamento com IPPB.

A força retrátil pulmonar e da parede torácica, armazenada durante a inspiração com pressão positiva, causa uma expiração passiva. Quando o ar flui dos alvéolos para as vias superiores, a pressão alveolar cai ao nível da pressão atmosférica, enquanto que a pressão pleural é restabelecida a valores subatmosféricos normais.

Existem situações clínicas que contra-indicam o uso da terapia com IPPB como em presença de pneumotórax, pressão intracraniana elevada, instabilidade hemodinâmica, hemoptise, tuberculose ativa e não controlada, cirurgia esofágica recente, náuseas e cirurgia facial, oral ou craniana recente.

A terapia com IPPB pode fornecer resultados extremamente potenciais como o aumento da capacidade inspiratória ou vital, aumento do VEF1 ou fluxo máximo, melhora da tosse e da eliminação de secreções, melhora da oxigenação e alterações positivas tanto na ausculta, com a melhora dos ruídos pulmonares, quanto em dados radiológicos.

Para que o procedimento obtenha sucesso é necessário orientar adequadamente o paciente, podendo até fazer uma simulação através de um pulmão de teste ou da auto-aplicação com um circuito ventilatório separado.

O paciente pode adotar a posição semi-fowler ou a posição supina quando a posição ortostática está contraindicada. A peça bucal deve ser inserida estimulando um selamento compressivo para impedir o escape de gás. A máscara somente deve ser utilizada por aqueles pacientes cooperativos e aptos a realizar a técnica sem vazamento do sistema.

O aparelho deve ser ajustado a um nível de sensibilidade ou disparo de 1 a 2 cmH20, de modo que a inspiração possa ser iniciada com um esforço mínimo. A pressão deve ser, inicialmente, de 10 a 15cmH2O, sendo os volumes resultantes mensurados e a pressão reajustada sempre que necessário. Se o controle for por fluxo, este deve ser iniciado com valores de baixo a moderado, sendo ajustado conforme o padrão respiratório do paciente. De modo geral, estabelece-se um padrão respiratório de 6 respirações por minuto com um tempo expiratório 3 a 4 vezes maior que o inspiratório.

Portanto, uma vez o tratamento iniciado e o padrão ventilatório estabelecido, a pressão e o fluxo devem ser constantemente ajustados de acordo com cada paciente e com os objetivos da técnica.

Um volume corrente alvo deve ser estipulado, estando este em torno de 10 a 15 ml/kg corpóreo ou 30% da capacidade inspiratória predita. Se os volumes iniciais são inferiores ao volume alvo, a pressão deve ser aumentada aos poucos até que seja atingido o volume pré-estabelecido.

A CPAP eleva e mantém as pressões das vias aéreas e alveolar durante todo o ciclo respiratório, aumentando o gradiente de pressão transpulmonar durante a inspiração e expiração.

A terapia com CPAP está indicada para o tratamento de atelectasias pulmonares não resolvidas por outras formas de terapia, para pacientes incapazes de eliminar secreções pela severa limitação da capacidade de ventilar e tossir adequadamente como uma alternativa à intubação e ao suporte ventilatório contínuo de pacientes hipercápnicos e no tratamento de edema pulmonar cardiogênico.

O uso da CPAP não se indica caso o paciente esteja hemodinamicamente instável, com suspeita de hipoventilação ou na presença de traumas faciais, náuseas, hipertensão intracraniana e pneumotórax não tratado.

O paciente sob CPAP respira por um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com pressões entre 5 e 20 cmH2O. Uma mistura gasosa de um misturador de oxigênio flui continuamente através de um umidificador até o ramal inspiratório do circuito ventilatório.

Uma bolsa reservatório fornece o volume de reserva se o fluxo inspiratório do paciente exceder ao do sistema. O paciente inspira e expira pela peça conectora em T não valvulada. Um sistema de alarme de pressão contendo um manômetro monitoriza a pressão da CPAP nas vias aéreas. O ramal expiratório do circuito está conectado a um resistor de entrada, o qual pode ser uma coluna de água.

A aplicação da CPAP contínua ou intermitente consiste em uma abordagem complexa e arriscada. Por isso, os pacientes devem ser rigorosamente monitorados e o aparelho deve conter alarmes que indiquem a queda ou aumento da pressão.

Os problemas mais comuns na administração de terapia com pressão positiva é o escape de ar do sistema.

Para evitar esse transtorno, os pontos de conexão devem ser checados e as máscaras ou bucais devem estar bem acoplados, mantendo a pressão do circuito acima da pressão atmosférica. Os escapes através do nariz são facilmente corrigidos com o uso de clipes nasais.

Um problema mais grave do uso da CPAP e da IPPB com uso de máscara é a impossibilidade de insuflação gástrica e a aspiração do conteúdo gástrico. Contudo, esse risco pode ser eliminado com a utilização de uma sonda nasogátrica.

AEROSSOLTERAPIA OU INALOTERAPIA

A indicação mais freqüente para a terapia por inalação parte do princípio de que a hiperviscosidade e a hiperaderência das secreções brônquicas podem ser corrigidas quando o muco estagnado nas vias aéreas é hidratado. Nestes casos, são utilizadas substâncias diluentes como água ou soluções salinas capazes de diluir a concentração do muco por adição de solventes.

Podem ser administrados em conjunto com a terapia medicamentosa, sobretudo os mucolíticos, antibióticos e broncodilatadores, fluidificando as secreções, diminuindo os processos inflamatórios e reduzindo o broncoespasmo.

É um método terapêutico bastante simples que transforma uma solução de determinados líquidos em névoa quando submetida a uma determinada pressão.

A aerossolterapia mecânica varia de acordo com o tipo, a finalidade e o fabricante do equipamento, mas constitui-se basicamente por um depósito para o líquido que será nebulizado, dotado de um anteparo esférico que recebe e divide as partículas, por uma máscara, um circuito que liga o depósito à fonte e uma fonte pneumática a qual pode ser um compressor de ar ou oxigênio.

O ideal é que o nebulizador consiga a maior uniformidade possível de partículas dentro do que se pretende, uma vez que o tamanho das partículas determina a sua distribuição dentro do sistema respiratório. Assim, partículas produzidas por um aerossol entre 0,5 a 5 microns são capazes de alcançar as vias aéreas terminais, mas não a superfície alveolar, enquanto que as de diâmetro superior a 15 microns atingem vias aéreas mais superiores somente.

Existem vários tipos de nebulizadores no mercado, porém os mecanismos mais utilizados são os de ação pneumática (ar comprimido) em que um jato de gás de alta pressão é liberado através de um depósito contendo água, formando gotas de água e vapor lançadas contra um anteparo que filtra as partículas maiores (5 a 20 microns), ou por ação ultrassônica onde uma corrente elétrica ativa um transdutor produzindo oscilações de alta frequência, transmitidas para um depósito contendo uma solução e gerando partículas com tamanhos entre 5 a 8 microns. Pode também ser realizado por aerossóis propelidos a freon, o qual gera alta pressão e produz uma névoa com a solução utilizada.

ASPIRAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA

É um procedimento invasivo bastante utilizado pela fisioterapia respiratória em pacientes de unidade intensiva, sob ventilação mecânica ou não, ou em pacientes que não conseguem expectorar voluntariamente de forma a promover a limpeza das vias aéreas.

Está indicada em pacientes com confusão mental, traqueostomizados ou com tubo endotraqueal, com fraqueza muscular respiratória, politraumatiozados, entre outros.

Além de promover a retirada das secreções pulmonares, a aspiração pode evitar ou reverter uma atelectasia, aumentar a capacidade residual funcional, facilitar as trocas gasosas e melhorar a ventilação pulmonar.

Pode ser realizada através da boca (orotraqueal), nariz (nasotraqueal) ou traqueóstomo (endotraqueal), sendo que as duas primeiras vias de acesso causam maior desconforto ao paciente.

O fisioterapeuta deve tomar alguns cuidados como o de lavar bem as mãos antes de realizar a técnica para evitar contaminações e usar luvas estéreis, sendo que a mão que administra a sonda não deverá tocar em mais nada. A sonda deve realizar movimentos circulares tanto em sua introdução quanto na sua retirada com a finalidade de aspirar ao máximo possível de secreção sem lesar a parede das vias aéreas.

A montagem do campo de aspiração é o primeiro passo da técnica. Todos os equipamentos necessários como água destilada, sonda, gase, luvas estéreis e aparelhos para aspiração, oxímetro de pulso e cilindro de oxigênio devem estar prontamente organizados.

Deve-se abrir a ponta do papel da sonda estéril e adaptá-la à conexão do vácuo. Em seguida, a luva estéril deve ser vestida, sendo que a mão dominante irá segurar a ponta da sonda enquanto que a outra retirará o papel protetor. A mão não dominante ligará o vácuo e o teste do aparelho, com introdução da sonda em um recipiente contendo água destilada deve ser efetuado.

É importante ressaltar que a mão que administra a sonda e a introduz nas vias de acesso não deve tocar em mais nada. Os demais procedimentos devem ser realizados com a mão não dominante como é o caso de possíveis intervenções no paciente ou ainda ajustes no aspirador e administração do oxigênio durante o procedimento da aspiração.

Antes de se introduzir o cateter, este deve ser pinçado para que as paredes das vias aéreas não sejam sugadas. Após introdução satisfatória ou início do reflexo da tosse, a sonda deve ser liberada e a sua retirada iniciasse após alguns segundos.

Sempre que necessário, pode ser instilada água destilada nas vias aéreas para promover maior fluidificação do muco e com isso, haverá uma facilidade maior na remoção das secreções.

É importante ofertar oxigênio antes, durante e após o procedimento da aspiração e uma constante monitoração da saturação de oxigênio deste paciente deve ser efetuada no decorrer do processo.

OXIGENOTERAPIA

A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com o intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo os danos da hipoxemia.

Deve ser administrada com base em alguns parâmetros utilizados para avaliar o grau de oxigenação sangüínea. A pressão arterial de oxigênio (PaO2), normalmente entre 90 e 100mmHg, deve ser analisada.

Essa medida refere-se à quantidade de oxigênio dissolvida no plasma e valores abaixo da normalidade indicam trocas gasosas ineficientes. Outro índice importante é a saturação da oxiemoglobina arterial (SatO2) que é proporcional à quantidade de oxigênio transportado pela hemoglobina. Seu valor é igual ou maior que 97% e pode ser monitorada pela oximetria de pulso ou de forma invasiva por meio de coleta e análise do sangue arterial. A saturação venosa de oxigênio (SvO2), a pressão de oxigênio venoso misto (PvO2), o conteúdo do oxigênio arterial (CaO2) e a liberação sistêmica de oxigênio (PO2) são outros parâmetros que também devem ser considerados.

O objetivo primário da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de oxigênio carreado pelo sangue aos tecidos. Através do aumento da concentração de oxigênio no ar alveolar, cria-se uma diferença entre a pressão parcial desse gás dentro dos alvéolos e o oxigênio dissolvido no plasma, facilitando a passagem de oxigênio para o capilar, sua dissolução no plasma e associação com a hemoglobina, reduzindo os efeitos da hipoxemia.

A oxigenoterapia está indicada sempre que exista uma deficiência no aporte de oxigênio aos tecidos. A hipóxia celular pode ser causada pela diminuição da quantidade de oxigênio no gás inspirado (exposição a elevadas altitudes), diminuição da ventilação alveolar, alterações na relação ventilação/perfusão, aumento do shunt intrapulmonar, alterações de transferência gasosa, decréscimo no gasto cardíaco, em situações de choque hipovolêmico e diminuição ou alterações moleculares da hemoglobina.

Os sistemas abertos, ou seja, sem reinalação do gás expirado, podem ser de baixo ou alto fluxo. Para que se possa usar um desses sistemas, é necessário que haja uma válvula redutora de pressão (permitindo reduzir a diferença pressórica entre rede de oxigênio e a pressão atmosférica) acoplada a um fluxômetro.

Os fluxômetros são compensados ou não, em relação à válvula de saída, e a sua leitura é feita em litros por minuto. Dessa forma, ao se elevar a fração inspirada de oxigênio, constata-se aumento da pressão arterial de oxigênio e, conseqüentemente, diminuição do trabalho respiratório necessário para manter a tensão de oxigênio alveolar, bem como do trabalho miocárdico responsável pela manutenção da oferta de oxigênio aos tecidos.

O sistema de baixo fluxo fornece oxigênio com fluxo menor que a demanda do paciente, com concentrações que variam de 24 a 90%, através de cateter nasal (com ou sem reservatório), cateter faríngeo, cateter transtraqueal, máscara simples ou máscara com reservatório de oxigênio. Há necessidade de que o paciente tenha um ritmo respiratório regular, com volume corrente maior que 5ml/kg e uma freqüência respiratória menor que 25 incursões por minuto. A elevação da fração inspirada de oxigênio produzida por um sistema de baixo fluxo depende da existência de um reservatório (anatômico ou artificial) de oxigênio.

O sistema de alto fluxo é aquele em que o fluxo total de gás que fornece ao equipamento é suficiente para proporcionar a totalidade do gás inspirado, o paciente somente respira o gás fornecido pelo sistema. A maioria dos sistemas de alto fluxo utiliza um mecanismo Venturi, com base no princípio de Bernoculli, para succionar o ar do meio ambiente e misturá-lo com o fluxo de oxigênio. Esse mecanismo oferece altos fluxos de gás com uma fração inspirada de O2 fixa.

O risco da oxigenoterapia depende da duração e da dose de oxigênio utilizados. Caracteriza-se por envenenamento de enzimas celulares, formação insuficiente de surfactante pelos pneumócitos tipo II e dano funcional ao mecanismo mucociliar.

Se utilizarmos oxigênio a 100% observará toxicidade já após 48 horas, sendo os sinais mais precoces de intoxicação por oxigênio o desconforto retroesternal, parestesias de extremidades, náuseas, vômitos e astenia.

A defesa de pacientes portadores de DPOC ante a retenção de CO2 está diminuída, pois perdem a capacidade de aumentar a ventilação na proporção que seria necessária para restabelecer os níveis de PaCO2. Ainda mais como os pacientes com maior grau de obstrução são os que têm tendência a menores PaO2 e maiores valores a PaCO2, estes fatores passam a se somar no sentido de a hipoxemia passar a ser o fator principal no estímulo à ventilação através do quimiorreceptor periférico.

Se estes pacientes receberem fração inspirada de oxigênio que faça com que os níveis de PaO2 superem 55 a 60 mmHg, é bastante provável que se retire o estímulo único que eles apresentavam para manter a ventilação e passem a hipoventilar em reter CO2 progressivamente podendo chegar à narcose e coma com apnéia. Por isso, são fundamentais a observação clínica constante e a participação ativa do fisioterapeuta com esse tipo de paciente.

REFERÊNCIAS

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COSTA, Dirceu. Fisioterapia Respiratória Básica.

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KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Alenn. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 5 ed. 2007.

SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas. Manole, Barueri-SP: 2005.