Abordagem da Fisioterapia nas Cefaléias Tensionais: Avaliação e Tratamento

Revisão Bibliográfica das Cefaléias

I) Algias Cefálicas de Origem Cervical:

Caracterizamos as principais algias cefálicas de origem cervical em 4 tipos:

• - As neuralgias de origem nervosa;
• - As algias de origem muscular;
• - As algias de origem neurovascular com relação ao sistema simpático cervical;
• - As algias de origem meníngeas.

A cefaléia cervicogênica é comum, porém pouco diagnosticada, talvez por freqüentemente estiver associada a cefaléias primárias como a migrânea e a cefaléia tipo tensão. São conhecidas causas de cefaléia cervicogênica com comprometimento de estruturas musculares, ósseas, articulares, vasculares e/ou nervosas.

Há várias evidências de que anormalidades nas estruturas somáticas e viscerais da região cervical pode ser sede de dor referida ao crânio e à face. A estimulação do componente sensitivo de C1 acarreta dor orbitofrontal e no vértex. A irritação de C2 e a estimulação dos nervos occipitais geram dor na porção posterior do segmento cefálico. A dor unilateral ipsilateral da cabeça e do braço sem desvio ao repouso indica uma doença orgânica. A redução do grau de movimento no pescoço é típica, mas não especifica da síndrome de cefaléia cervicogênica.

As neuralgias

Relacionadas à irritação dos nervos sensitivos cervicais por patologia secundária, tais como processo artrósico, hérnia discal ou trauma responsável por uma lesão cervical estrutural.

Neuralgia de Arnold:

Caracterizada por dor unilateral ou bilateral na região posterior da cabeça (occipital até o vértex), dor a palpação das articulações de C1, C2 e C3 ipsilateral a cefaléia, dor a apalpação do ponto onde emerge o nervo de Arnold, espasmos da musculatura suboccipital e dermalgias reflexas nos dermátomos correspondentes.

Neuralgias dos ramos anteriores de C2 ou C3:

Caracteriza-se pela irritação dos ramos de C2 e/ou C3 provocando cefaléia occipito-temporo-mandibulares, ocasionalmente com irradiações para a orelha.

Cefaléias supraorbitárias:

Pode ser causada por irritação de C2 ou C3: por irritação do nervo oftálmico ou de um mecanismo simpático (gânglio colateral que acompanha a carótida interna e seus ramos, na qual se encontra a artéria supra-orbitária).

As algias de origem muscular:

Caracterizada pela hiperatividade gama dos músculos suboccipitais onde ocorre uma hipertonia permanente desses músculos. O excesso de atividade resulta em dor isquêmica. Wolff aponta esse mecanismo como sendo a gênese da maioria das cefaléias. A contratura muscular pode ocasionar perturbações dos nervos sensitivos cervicais, provocando uma síndrome irritativa e diminuindo o fluxo vascular cerebral.

Segundo Travell os territórios de dores referidas de cada músculo, sendo os principais:

• - Suboccipitais (occipital, temporal e asa maior do esfenóide);
• - esplênio da cabeça (vértex, temporal e parte externa da órbita);
• - trapézio superior (parte lateral do pescoço, no hemicrânio e ângulo da mandíbula).

Cefaléia Tensional

É o termo designado pela International Headache Society para descrever as cefaléias de natureza psicogênica e psicomiogênica ou aquelas causadas pelo estresse de vida diária (JUCÁ, 1999).

O mesmo autor relata que estas cefaléias são assim chamadas porque os indivíduos de tal patologia apresentam uma tensão nos músculos da região anterior e posterior da coluna cervical, especialmente os suboccipitais e trapézio que ficam bastante dolorosos à palpação.

A cefaléia tensional constitui o tipo mais freqüente de cefaléia na população em geral. Assim como na enxaqueca, acomete mais as mulheres do que os homens, e a idade de instalação das primeiras crises dão-se, em geral, após os 20 anos (HALAL e FERNANDES, 1996). Já BACHESCHI (1991), relata que embora a dor possa aparecer em qualquer idade da vida, incide mais a partir da terceira década quando costumam ser maiores o problema emocional, familiar e profissional.

Cerca de 80% da população está sujeita a ter cefaléia tensional em alguma fase da vida. Estas cefaléias são mais freqüentes nos indivíduos tensos e ansiosos e naqueles cujo trabalho e postura requerem a contração sustentada dos músculos temporal, frontal e da região posterior cervical (JUCÁ 1999).

BACHESCHI (1991), afirma que o desencadeante principal são os fatores emocionais, sendo comum o aparecimento da cefaléia no decorrer de um dia de tensão acima do normal.

São freqüentes as cefaléias de fim de expediente, seja no trabalho ou na escola. Pode ainda ser desencadeado por esforços físicos, ou por situações que exigem contração muscular prolongada como esforços visuais, dirigir veículos ou enfrentar outras situações de estresse.

CAMBIER et al, (1980) relatam que observa-se uma dor à palpação dos músculos cervicais ou durante a exploração da emergência do nervo occipital de Arnold.

GALVÃO (2001) relata que está cefaléia foi também chamada de cefaléia de tensão ou de contração muscular. Esta modalidade de cefaléia primária teve sua denominação reavaliada pela International Headache Society (IHS) pelo fato de a dor não ser necessariamente originada da contração ou tensão muscular, ou ser puramente decorrente do estresse. Além disso, observou-se que havia considerável sobreposição de sintomas com a enxaqueca sem aura.

Muitas enxaquecas não são pulsáteis e nem sempre intensas ou unilaterais. Doentes com cefaléia do tipo tensão podem ter dor que piora com a atividade física e apresentar sintomas neurovegetativos como náuseas e fotofobia, embora com menor intensidade e com duração mais curta que os com enxaqueca. Finalmente, não é incomum que doentes enxaquecosos crônicos, com o passar dos anos, apresentem padrão misto de dor de cabeça, denominada enxaqueca transformada ou complexa enxaqueca-cefaléia do tipo tensão crônica, condições incluídas no grupo das cefaléias crônicas diárias.

As algias vasculares de origem simpática:

As algias situam-se nos territórios dos nervos sensitivos que inervam os vasos endocraniais e exocraniais. O mecanismo das algias neurovasculares pode ser irritação da artéria vertebral, do nervo sensitivo vertebral ou do plexo simpático periarterial que inerva a artéria.

Síndrome de Barre-Liou:

Caracterizada pela irritação dos nervos C4, C5 e C6, seja por uma uncoartrose ou discartrose ou ainda uma disfunção somática que perturba o simpático cervical perivascular da artéria vertebral. Apresentando a seguinte sintomatologia: cervicalgia, cefaléia, zumbidos, vertigens, neuralgia cervicobraquial no território afetado.

Migrânea cervical: Bartschi-Rochaix:

Sua etiologia deve-se a um trauma em chicote, onde temos:

• - Cefaléias no território da artéria vertebral;
• - Vertigens;
• - Acúfenos;
• - Parestesia das extremidades;
• - Algias faciais;
• - Sensibilidade do nervo maior de Arnold;
• - Alterações sensitivas de topografia C3.

Cefaléias de origem carotídea:

Segundo Ricard, Giraud e Dupasquier os problemas vertebrais podem atuar sobre as fibras simpáticas da carótida externa, cuja origem é cervical baixa, essencialmente em C5, C6 e C7.

Encontra-se nesta síndrome algia craniana associada a:

• - Parestesia das extremidades dos membros superiores;
• - Neuralgias cervicobraquiais;
• - Dores pseudo anginosos com hipertensão arterial;
• - Acúfenos.

Síndrome da Algia fronto-orbitária:

Apresentada por Martin e Aubert, a síndrome corresponde a algias peri-orbitárias e algias frontais, cuja origem é uma afecção da artéria supra-orbitária por irritação das raízes C1 e C2 e do gânglio cervical superior.

As algias de origem meníngea:

Geralmente de etiologia pós-traumática, a lesão meníngea está relacionada com as inserções da dura-máter espinhal sobre o occipital, atlas e axis. A inervação sensitiva da duramáter se dá pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo (Willis) e raízes C1-C2. A inserção da dura-máter ocorre superiormente sobre a tenda do cerebelo, sobre o occipital, forame magno e em toda a coluna vertebral mediante um trato fibroso que fixa as bainhas meníngeas às radiculares. E inferiormente sobre o cóccix. Por isso que as disfunções somáticas cervicais podem provocar trações sobre a dura-máter, e perturbar também a flexão-extensão crânio-sacra, repercutindo assim sobre a pelve.

II) AS CEFALÉIAS DE ORIGEM CRANIANA

Trata-se de estruturas intracranianas e extracranianas que podem ocasionar cefaléias.

Estas estruturas são as seguintes:

• - Os tegumentos do crânio;
• - Os músculos do crânio;
• - O periósteo;
• - As suturas cranianas;
• - As artérias e os seios venosos do crânio;
• - Os nervos cranianos;
• - A dura-máter cranial.

As cefaléias ligadas aos tegumentos do crânio:

Esses tegumentos estão assim constituídos:

• - Por uma capa profunda que inclui os músculos frontais, temporais e occipitais assim como a aponeurose epicraniana que recobre a cúpula do crânio como um pára-quedas.
• - Por uma capa de tecido celular subcutâneo por onde passam os vasos subcutâneos arteriais (ramos da carótida externa).
• - Por uma capa superficial cutânea inervada pelos nervos sensitivos do plexo cervical.
• - As aderências desses planos podem criar fenômenos irritativos para os nervos sensitivos e para a vascularização, gerando certas cefaléias do tipo “peso” sobre os temporais, frontais e occipitais.

As cefaléias de origem muscular:

Fonte comum de cefaléias são as de etiologia muscular ocasionadas por algias isquêmicas relacionadas aos músculos inseridos no crânio e aos mastigatórios. Esses músculos podem apresentar em seu seio pontos trigger como conseqüência de neuropatias do VII (facial) e do V (trigêmeo), assim como no caso de disfunção da esfera estoma-tognática. Estes músculos podem também manifestar seu sofrimento por dores referidas cujos territórios foi descrito por Travell.

As cefaléias de origem sutural:

Upledger, Retzalff e Vredevoogd mediante técnicas de coloração modificada comprovaram a presença de fibras nervosas mielinizadas e amielinizadas, terminações de receptores nervosos e uma rede vascular no interior das suturas craniais.

Os autores concederam que uma distorção das suturas pode provocar uma atividade neurogênica anormal e uma isquemia no seio da sutura, essas duas condições podem gerar dores locais.

O sistema de irrigação intracranial pode estar influenciado por esses mecanismos neurogênicos suturais.

Segundo François Ricard as disfunções suturais podem ter duas origens:

• - Um traumatismo direto;
• - Uma causa indireta pelo espasmo dos músculos do crânio que gera tensões suturais: estes espasmos podem ser causados por uma desarmonia oclusal ou por disfunções da ATM.

Cefaléias de origem arterial

Cefaléia associada a distúrbios vasculares

• - Doença cerebrovascular isquêmica aguda
• - Hematoma intracraniano
• - Hemorragia subaracnóidea
• - Malformação vascular não rota
• - Arterite
• - Dor das artérias carótida ou vertebral
• - Hipertensão arterial
• - Cefaléia associada a outro tipo de distúrbio vascular

Cefaléias de origem venosa:

O sangue venoso é drenado pelos seios craniais (seio longitudinal, petroso sup. e inf., etc.). Os seios venosos não sofrem a influência do sistema simpático, a modificação do seu calibre depende somente de fatores mecânicos: a compressão em um desfiladeiro osteomembranoso pode provocar congestão e estases. Os seios estão fortemente influenciados pelas tensões da dura-máter.

A zona mais importante para o sistema venoso intracranial é o forâmen jugular por onde passam veia jugular, artéria meníngea posterior, IX, X, XI nervos cranianos. O conteúdo deste forâmen pode ser perturbado (comprimido) por uma lesão da suturas occípito-mastóidea, por uma disfunção C0-C1-C2 ou por espasmos dos músculos suboccipitais.

Cefaléia associada a distúrbio intracraniano não vascular

• - Pressão liquórica elevada
• - Pressão liquórica baixa
• - Infecção intracraniana
• - Sarcoidose intracraniana e outras doenças inflamatórias não infecciosas
• - Cefaléia associada a outro distúrbio intracraniano
• - Neoplasia intracraniana

Cefaléia de origem nervosa:

As lesões suturais constituem estímulos que podem atuar sobre os centros e vias nervosas cerebrais e também sobre os nervos cranianos.

Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na de aferentação

• - Dor persistente originada de nervo craniano
• - Nevralgia do trigêmeo
• - Nevralgia do glossofaríngeo
• - Nevralgia do intermédio
• - Nevralgia do laríngeo superior
• - Nevralgia occipital
• - Causas centrais de dor cefálica e facial que não a nevralgia do trigêmeo

Cefaléia de origem meníngea:

As afecções da dura-máter não podem apresentar dor além daquelas causadas pela artéria meníngea, que devem sua sensibilidade ao nervo trigêmeo e as raízes cervicais de C1 a C3 (são causadas essencialmente por lesões suturais).

A foice do cérebro e a tenda do cerebelo provocam dores em menor grau (seu papel é mais ativo em certas neuropatias dos nervos cranianos ou na irritação do simpático periarterial). Também exercem um papel importante nas perturbações mecânicas dos ossos do crânio.

ENXAQUECA (Migrânea)

Pode ser definida como uma dor de cabeça episódica, durante 4 a 72 horas, associada a náusea e vômitos. Alguns ataques de enxaqueca são precedidos de uma áurea, tipicamente de sintomas visuais.

Há uma ausência completa de sintomas entre as crises. Dores de cabeça diárias não são enxaquecas. O nome enxaqueca é derivado da palavra hemicraniana, embora ela possa ser generalizada.

Sintomas:

• - Dor de cabeça;
• - Alterações visuais;
• - Sentir-se doente;
• - Vômitos;
• - Aversão à luz;
• - Aversão a ruídos;
• - Aversão à comida;
• - Letargia.

Cefaléia associada ao uso de substâncias ou à sua supressão

• - Cefaléia induzida pelo uso ou exposição aguda a uma substância
• - Cefaléia induzida pelo uso ou exposição crônica a uma substância
• - Cefaléia por supressão de uma substância (uso agudo)
• - Cefaléia induzida por supressão de uma substância (uso crônico)
• - Cefaléia associada a substâncias, mas com mecanismo incerto

Cefaléia associada à infecção não cefálica

• - Infecção virótica
• - Infecção bacteriana
• - Cefaléia associada à outra infecção

Cefaléia associada a distúrbio metabólico

• - Hipóxia
• - Hipercapnia
• - Associação de hipóxia e hipercapnia
• - Hipoglicemia
• - Diálise
• - Cefaléia relacionada a outra anormalidade metabólica

Cefaléia associada à patologia secundária

• - Osso craniano
• - Pescoço
• - Olhos
• - Ouvidos
• - Nariz e seios
• - Dentes, mandíbula e estruturas correlatas
• - Doenças da articulação temporomadibular

Cefaléia não classificável e Miscelânea

AVALIAÇÃO DO PACINTE COM CEFALÉIA

Anamnese:

• - Desde quando;
• - Tempo de duração;
• - Freqüência;
• - Local;
• - Antecedentes familiares;
• - Fatores desencadeantes conhecidos;
• - Sobre o parto;
• - Sobre sistema digestivo e ginecológico;
• - Se está passando por momento difícil ou altamente estressante.

Exames Complementares:

• - Radiografias cervicais em varias incidências;
• - Radiografia cervical em incidência trânsbucal;
• - Tomografia do crânio e/ou pescoço;
• - Ressonância nuclear magnética;
• - Doppler colorido.

Exame Físico:

• - Observação global (postura);
• - Avaliação da cadeia crâniosacral;
• - Cervicais e charneiras;
• - Primeira costela;
• - Tegumentos do crânio;
• - Mobilidade passiva dos ossos do crânio;
• - A sincondrose esfeno basilar;

RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS NO TRATAMENTO DAS CEFALÉIAS TENSIONAIS

MASSOTERAPIA

DOMENICO e WOOD, (1998) relatam uma série de técnicas que podem ser usadas no tratamento da cefaléia tensional, dentre elas massagem de alisamento profundo das costas, amassamento dos dedos sobre as fibras superiores do trapézio, alisamento digital sobre as fibras superiores do trapézio, amassamento sobre a região escapular.

Já BOIGEY, (1986) cita uma massagem sobre o lipoma celulítico da nuca, num trabalho lento de pressões que convergem para a proeminência da sétima vértebra cervical.

TREVISOL et al, (1986) afirmam que exercícios de relaxamento muscular ajudam no alívio da dor da cefaléia.

CASSAR, (2001) complementa citando a massagem no couro cabeludo, uma técnica de fricção. Também cita alongamentos de trapézio superior e musculatura póstero-laterais do pescoço variando com uma técnica de deslizamento.

XHARDEZ, ([1990 c.a]) afirma que pode-se fazer uso de massagem descontraturante de toda a região cérvico-dorsal alta; mobilizações progressivas e lentas; manipulações vertebrais e leves trações no eixo, além de eletroterapia analgésica (correntes de baixa freqüência e ultra-som).

XHARDEZ, ([1990 c.a]) ainda comenta sobre o efeito dessas massagens, dentre eles a propriedade de descontração muscular e aumento da circulação sangüínea e linfática.

CINESIOTERAPIA

CALAIS-GERMAIN, (1992) cita uma série de alongamentos que certamente podem ajudar a melhorar o quadro doloroso: alongamentos em flexão anterior de pescoço para toda musculatura extensora, variando-os de inúmeras formas.

TERAPIA MANUAL

EDMOND, (2000) descreve manipulações da coluna cervical, onde seu objetivo é basicamente diminuir a dor na região nucal e cervical inferior e aumentar a nutrição para as estruturas articulares. Algumas técnicas utilizadas são a manipulação da coluna cervical alta com flexão ou rotação lateral, deslizamentos vertebrais e deslizamentos cranianos. Vários tipos de mobilizações articulares também são descritos, que, conforme a avaliação pode ser benéfica.

ELETROTERAPIA

Já BEZERRA e LUCENA, (1998) sugerem em seu estudo o uso da neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) na sua forma “burst” (trens de pulso) como coadjuvante no tratamento da cefaléia tensional.

JAY et al, (1989) sugere em seu trabalho a associação de técnicas de relaxamento e alongamento com o uso de TENS, dizendo ser esse a forma mais satisfatória de tratamento da cefaléia tensional.

TERMOTERAPIA

HAMMILL, (1996) sugere em seu trabalho a aplicação de pacotes de gelo na região posterior cervical duas vezes ao dia no período de tratamento da dor. Sugere também que se ensine ao paciente a maneira correta, principalmente o posicionamento do pescoço e cabeça, quando se mantiver sentado, em pé, durante o sono e posturas durante o trabalho (educação ergonômica). Seu programa de tratamento também consistia em ensinar aos pacientes alongamentos para a região cervical posterior que deveriam ser realizados em domicilio.

Além disso, realizou 20 minutos de massagem do tipo Suíça de forma moderada e alongamento de escalenos, trapézio superior e peitoral maior. Realizou também mobilização passiva das facetas cervicais quando necessário, mas nenhum tipo de manipulação foi empregado.

ALONGAMENTOS

RICARD e SALLÉ, (1996) citam técnicas de stretching, como o dos músculos espinhais, dos ligamentos interespinhosos e de trapézio superior. Se há lesão osteopática, o autor também opta pelas técnicas de thrust, conforme a lesão.

CHADWICK, (1994) cita técnicas úteis para o tratamento da patologia, dentre elas amassamentos dos músculos cervicais posteriores e dos músculos paravertebrais, combinado com rotações e estiramentos, como o de estruturas moles suboccipitais.

POMPAGE

BIENFAT, em 1986 e 1992 descreve uma série de pompages, como a pompage dos semi-espinhais da cabeça, dos escalenos, trapézio superior, elevador da escapula, esternocleidomastóideo, entre outros, além de normalizações para lesões osteopáticas por meio da própria pompage.

Neste concluiu-se que a pompage promoveu a diminuição da dor em todos seus aspectos, como na intensidade, na duração e na frequência. Também foi prioridade deste trabalho a diminuição da hipertonia e dos pontos-gatilhos, tendo um resultado satisfatório, afirmando deste modo, que este recurso pode ser utilizado pelos fisioterapeutas na disfunção citada.

A pompage é uma técnica de terapia manual que vem sendo implantada dentre os recursos terapêuticos que a fisioterapia dispõe. No entanto, a mesma deve ser estudada com mais ênfase, buscando assim alternativas que possam contribuir para o tratamento das mais diversas disfunções.

No Brasil as técnicas de terapia manual têm sido divulgadas nos últimos anos, o que justifica a limitação de estudo na referida temática. Também é necessário que haja interdisciplinariedade entre os profissionais da área da saúde para que ocorra maiores informações em relação as atuações que a fisioterapia pode promover à várias patologias, sendo assim mais fácil haver encaminhamento médico ou odontológico dentre outras áreas para algum possível tratamento fisioterapêutico.

Devido à grande evidência de casos clínicos, a CTT tem sido alvo de muitos estudos. Foi constatado que os diversos autores citados se encontram em busca de conhecimento acerca da temática. Com isso, nos instiga a aprimorar cada vez mais não só a causa da referida disfunção, mas a forma de tratamento.

Dessa forma, espera-se que este trabalho possa despertar interesse para a realização de novas pesquisas e que a utilização da pompage se estenda no campo da fisioterapia em relação às disfunções cranianas e cervicais.

TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS

RICARD descreve um tratamento osteopático para as cefaléias, com técnicas para a liberação de aderências do couro cabeludo, liberação das suturas cranianas, técnicas de liberação de suturas e membranas cranianas conforme a localização da cefaléia, além de técnicas para estimular a circulação craniana e promover a drenagem do crânio.

JUCÁ, (1999) propõe um tratamento para cefaléias do tipo tensional, que inclui técnicas como pompage cervical, stretching de extensores de pescoço, de trapézio em flexão lateral, dos escalenos, pompage dos músculos suboccipitais, crochetagem do nervo occipital maior, e ainda técnicas para correção de lesões osteopáticas e lesões do sacro. JUCÁ (1999) ainda cita que essa abordagem holística favorecerá a eficácia do tratamento.

ACUPUNTURA

RODRIGUES, (2001) sugere alguns pontos de acupuntura para o tratamento da cefaléia tensional crônica. A acupuntura é amplamente usada para o tratamento da dor de cabeça, mas sua efetividade é controvérsa. Embora não livre do risco (Norheim 1996; Ernst 1995), a acupuntura parece ser relativamente segura nas mãos de profissionais qualificados. Portanto, nós concluímos que pacientes com dor de cabeça que querem tentar a acupuntura não deveriam ser desencorajados. A proposta de tratamento com acupuntura a pacientes com dor de cabeça também parece justificável. Se a acupuntura deve ser mais recomendada e, se assim for, qual o tipo de acupuntura deve ser oferecido, são questões que não podem ser respondidas atualmente.

REFERÊNCIAS

CARDOSO, Juliana et al. Fusão de C2-C3 por impactação associada a cefaléia. Migrâneas cefaléias, v.9, n.1, p.14-15, jan./fev./mar. 2006

CARVALHO, Deusvenir de Souza. Síndrome da Cefaléia Cervicogênica. Rev. Neurociências 9(2): 57-59, 2001.

CENTRO COCHRANE DO BRASIL. Acupuntura para cefaléia. São Paulo: 2005.

GIONA, Patricia. Abordagem Fisioterapêutica nas Cefaléias Tensionais através da Terapia Manual: Série de Casos. Unioeste: Cascavel 2003.

HOFFMANN, Jociane; TEODOROSKI, Rita de Cássia Clark. A eficácia da Pompage, na Coluna Cervical, no Tratamento da Cefaléia do tipo Tensional: Estudo de caso.

PEGAS, André. Cefaléias e Algias Craniofaciais em Osteopatia. Terapia Manual, Londrina, V.1, n.4, p.126-129, abr. 2003 / jun. 2003.