terapia do movimento: Lesão Da Medula Espinhal

Terminologia

Os termos usados para descrever esses pacientes indicam o nível geral da lesão da medula espinhal e da perda da função.

Paraplegia

Paraplegia refere-se à deficiência ou perda de função motora e/ou sensorial nos segmentos torácico, lombar ou sacral da medula espinhal. A função dos membros superiores é preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos podem estar comprometidos.

Tetraplegia

O termo tetraplegia é preferido à quadriplegia. Os pacientes tetraplégicos têm deficiência ou perda de função motora e/ou sensorial nos segmentos cervicais da medula espinhal. Os membros superiores são afetados, assim o tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos. O termo não inclui lesão no plexo braquial ou nos nervos periféricos. Quadriparesia e paraparesia são termos que foram usados para descrever lesões incompletas, mas uso atualmente não é muito usado.

Tipos de Lesões da Medula Espinhal

A lesão da medula espinhal danifica uma rede neural complexa implicada na transmissão, modificação e coordenação motora e sensorial, e no controle autônomo dos sistemas de órgãos. Na verdade, a disfunção pós-traumática da medula espinhal provoca a perda de mecanismo homeostático. As avaliações motoras e sensoriais da American Spinal Injury Association são utilizadas para estabelecer o nível da lesão (ASIA). As incidências relativas dos níveis de lesão são: 58% cervicais, 35% torácicas, e 7% lombares e sacrais.

Lesão Completa

Nesse tipo de acometimento medular todas as formas de sensibilidade são perdidas abaixo do nível da lesão, existindo também déficits motores e do sistema nervoso autônomo. Imediatamente após um trauma com secção completa da medula espinhal, o paciente entra em estado de Choque Medular (dura em média de 2 a 4 semanas), que se caracteriza pela perda de todos os tipos de sensibilidade, movimentos, reflexos e tônus nos músculos dependentes dos segmentos medulares abaixo da lesão, há ainda, caracteristicamente, a retenção de urina e fezes. Com o tempo, reaparecem os reflexos profundos, os quais vão se tornando hiperativos e surge o sinal de Babinski (Síndrome Piramidal), no entanto não há recuperação da motricidade voluntária ou da sensibilidade.

A perda de todas as modalidades sensoriais abaixo do nível da lesão, que se denomina anestesia, serve para identificar o segmento medular acometido, a partir do conhecimento da distribuição dos dermátomos.

Lesões Incompletas

Existem padrões reconhecidos de lesão medular incompleta que tendem a apresentar clinicamente as combinações de síndromes em vez de danos isolados. Os sinais e sintomas estão relacionados com as regiões anatômicas afetadas na medula espinhal. Clinicamente, as lesões incompletas são denominadas Síndromes.

Síndrome Medular Anterior

A Síndrome medular anterior descreve os efeitos de danos na região ventral da medula espinhal; ocorre perda motora completa abaixo da lesão, e perda de sensibilidade dolorosa e térmica, porque esses tractos sensoriais situam-se anterolateral na medula espinhal. A preservação das colunas posteriores significa que a percepção de vibrações e a propriocepção no lado ipsilateral estão preservadas. Essa síndrome pode surgir por embolia da artéria espinhal anterior.

Lesão Medular Posterior

Essa afecção rara produz danos nas colunas posteriores (sensibilidade para o toque leve, propriocepção e vibração), com preservação da função motora e das vias da dor e da temperatura. No entanto, o paciente apresenta ataxia profunda decorrente da perda de propriocepção.

Síndrome de Brown-Séquard ou Hemissecção Medular

Originalmente descrita por Galeno, essa síndrome é uma lesão hemimedular sagital, com paralisia ipsilateral e interrupção da coluna posterior, com dor e perda da sensibilidade térmica contralateral. Essa lesão de hemissecção da medula espinhal é classicamente causada por ferimentos com arma branca. A sintomatologia dessa síndrome decorre da lesão dos principais tratos de uma metade da medula. Assim, homolateralmente à lesão observamos síndrome piramidal, com paralisia espástica e sinal de Babinski, além de perda da propriocepção consciente e tato epicrítico, em virtude da lesão dos tratos grácil e cuneiforme (em ambos aos sistemas, as fibras só cruzam a linha média no tronco cerebral).

Existe, ao mesmo tempo, anestesia térmica e dolorosa do lado oposto ao da lesão, um ou dois dermátomos abaixo da lesão, pois, antes de penetrarem no corno posterior, essas fibras podem ascender pelo chamado trato de Lissauer, já que as fibras do trato espinotalâmico anterior, esse comprometimento é pequeno porque existem muitas colaterais dessa via, que é tanto homo quanto heterolateral. A hemissecção da medula é rara, porém, essa alternância de perda de motricidade ou da propriocepção de um lado com perda de sensibilidade dolorosa do outro é indicativa de lesão medular.

Lesão Medular Central

Os membros superiores são afetados mais profundamente que os inferiores, e essa condição são típicos em pacientes idosos com espondilose cervical. A lesão de hiperextensão comprime a medula espinhal entre o corpo vertebral e o disco intervertebral. Os tractos cervicais centrais ficam predominantemente comprometidos. Sobrevém atrofia flácida dos membros superiores, devido a lesões nos neurônios motores inferiores, e padrão espástico nos membros inferiores, ocasionados por lesões de neurônios motores superiores. As disfunções do intestino e da bexiga urinária são comuns, mas parciais.

Cone Medular

O cone medular descreve danos na maior parte da porção posterior da medula espinhal; ocorrem disfunções do intestino e da bexiga urinária, com déficits simétricos variáveis nos membros inferiores.

Lesão de Cauda Equina

Produz paralisia flácida, porque a lesão de nervos periféricos nesse nível da coluna vertebral normalmente envolve vários níveis, com interrupção variável da raiz sacral.

Doenças Medulares Não Traumáticas

A epidemiologia de doenças medulares não traumáticas não está bem definida. O câncer sozinho pode ser uma causa mais comum de doença da medula espinhal do que o trauma. A espondilose também é uma causa comum. Lesões traumáticas são mais comuns em pessoas com menos de 40 anos de idade, ao passo que doenças não traumáticas podem ser mais comuns em pessoas acima de 40 anos.

Compressão da Medula por Tumor

Um tumor pode ser intra ou extramedular e dependendo dessa topografia pode cursar com sintomas diferentes. Um tumor intramedular causa primeiro déficits sensitivos e motores, só posteriormente causando dor pelo acometimento das raízes nervosas. Às vezes tumores intramedulares podem começar com dor (segundo experiência pessoal do autor). Segundo a somatotopia, tanto do trato espinotalâmico quanto do cortiço-espinhal, as fibras dos seguimentos mais altos da medula são mais mediais, enquanto os mais caudais são mais laterais. Assim, um tumor intramedular causará, inicialmente, sintomas nos segmentos mais altos, progredindo para segmentos cada vez mais baixos, afetando por último as regiões inervadas pelos segmentos sacrais da medula.

Por outro lado, um tumor extramedular ou do canal vertebral, primeiramente, causaria dor (pela compressão das raízes nervosas) e, posteriormente, sintomas de comprometimento dos tratos medulares. Neste caso, os déficits tanto sensoriais quanto motores afetam primeiramente as fibras relacionadas aos segmentos sacrais, progredindo por compressão das fibras adjacentes para segmentos progressivamente mais altos.

Isquemia da Artéria Espinhal Anterior

Na trombose dessa artéria (derivada das artérias vertebrais) que irrigam os 2/3 anteriores da medula, há lesão das colunas neuronais anteriores (corno anterior), acometendo primordialmente os tratos espinotalâmicos e cortiço-espinhal. Por essa razão, há, ao mesmo tempo, uma síndrome motora periférica e uma síndrome piramidal.

Ao nível da lesão, há paralisia flácida, arreflexia, atrofia muscular e fasciculações devido à destruição do corno anterior da medula espinhal (síndrome do neurônio motor inferior). Já abaixo da lesão dos tratos corticoespinhais bilaterais; pode-se encontrar paralisia espástica, hiperreflexia e sinal de Babinski bilateral; da mesma forma, nos segmentos abaixo da lesão há perda da sensibilidade térmica, dolorosa e tátil protopática pelo acometimento dos tratos espinotalâmicos laterais e anteriores sem, no entanto, haver déficit da sensibilidade tátil epicrítica e proprioceptiva, cujas informações são conduzidas no funículo posterior.

Patogênese

Apresenta-se um breve perfil das alterações patológicas que ocorrem com lesão de medula espinhal:

Lesão Primária

As apresentações clínicas mais comuns são fraturas e luxações da coluna vertebral, com danos associados nos tecidos moles. Esse trauma tem impacto sobre a medula espinhal, produzindo danos celulares e/ou vasculares primários diretos.

Lesão Secundária

A lesão secundária origina-se de edema celular e da exsudação de substâncias químicas que destroem as células adjacentes a os tratos neurais. Essas alterações são associadas à inflamação aguda. Os vasos sanguíneos que irrigam a medula espinhal podem reagir com vesoespasmo, produzindo lesão isquêmica terciária. A contribuição exata de cada tipo de lesão é desconhecida.

Exame Sensitivo

Cada dermátomo é graduado tanto pela sensação de tato leve quanto pela percepção de um estímulo agudo. A sensação aguda é testada com um alfinete descartável e o tato leve com algodão. A hiperestesia é graduada como grau 1 e não 2, por não estar normal. Ao testar-se a sensação ao objeto agudo, se o toque do alfinete é percebido, mas não de forma tão aguda, o grau é 0 e não 1.

Determinação do Nível

Em geral, o nível é o segmento exatamente acima do segmento anormal superior. Se C5 é o segmento anormal superior, então o nível é C4. Pode-se determinar um nível motor, um nível sensitivo e um para o lado direito e esquerdo. Para propósito de determinação de nível, o músculo que é graduado 3 ou 4 pode ser considerado normal, desde que o próximo músculo superior seja 5. A explicação para isto reside no fato de que os músculos são inervados por múltiplas raízes. Assim, por exemplo, o músculo chave para L3 pode estar fraco se a lesão estiver localizada no segmento medular L4.