Introdução
Prontuário é composto pelo cadastro pessoal do paciente, sua história clínica, exames laboratoriais, parecer de outros profissionais de modo a documentar a prestação de serviços.
É importante sempre lembrar que o prontuário é um instrumento de defesa legal. É uma peça fundamental tanto no processo ético quanto no judicial, pois comprova a exata assistência, o numero de visitas efetuadas e o encaminhamento de especialistas ou a especialistas, itens fundamentais para comprovar que foi efetuado o atendimento correto.
Prontuário Eletrônico
Hoje é cada vez mais frequente o uso de computadores no ambiente de trabalho. Nesses casos o computador torna mais rápido e legível uma recuperação das informações, sendo também possível o envio e armazenamento de imagens.
A informatização do prontuário foi expressamente aprovada no Processo-Consulta n. 1.401/02, do CFM, que afirma taxativamente que “o prontuário pode ser arquivado eletronicamente em meio óptico ou magnético, desde que obedeça aos requisitos especificados em resolução específica do CFM, ou em legislação em vigor”.
Assim, tanto o prontuário tradicional, elaborado por meio de ficha e caneta, poderá ser escaneado e digitalizado. A informatização do prontuário requer os mesmos cuidados especiais, quanto à integridade, autenticidade, privacidade e disponibilidades das informações, prevista nas resoluções dos respectivos conselhos.
- Integridade
A integridade consiste no armazenamento, de modo que não se percam os dados gravados não só no HD do computador, como também as cópias (back-up) em mídias alternativas de suporte de informação.
Para garantir a integridade, especialmente em casos problemáticos, pode-se registrar o prontuário em cartórios de títulos e documentos, na forma do artigo 127 da Lei de Registros Públicos, solicitando sua guarda sob a forma de documento lacrado, devendo ser mantido o lacre fornecido pelo oficial do Cartório, o que constitui prova com fé pública contra qualquer alegação do paciente de que houve adulteração de prontuário.
- Autenticidade
Entende-se por autenticidade o meio de comprovar que o prontuário pertence ao paciente. Este requisito é plenamente cumprido por meio do escaneamento da ficha manual e dos exames contendo todas as assinaturas.
- Privacidade
Consiste na inviolabilidade dos dados do paciente, que não devem ser acessível a terceiros. Como é sabido, os dados do paciente somente podem ser divulgados com a autorização do paciente ou responsável legal.
- Disponibilidade
Caracteriza-se pelo fácil acesso e pela recuperação da informação contida no prontuário para pacientes ou seus representantes legais.
- Prazo de conservação do Prontuário
Quanto ao prazo de conservação, é preciso lembrar que a Resolução do CFM n. 1.639/02, estabelece que o prontuário informatizado deva ser guardado permanentemente, ao passo que os documentos em papel têm de ser conservados pelo prazo de 20 anos.
- Tempo recomendado de Guarda do Prontuário
Deve ser levado em consideração o aspecto mais importante na questão da guarda do prontuário é a prescrição, ou seja, o prazo que o paciente possui para entrar com uma ação judicial contra o profissional. O Código Civil, em seu artigo 206, estabelece o prazo geral para propor a ação de reparação civil, nela abrangidos os processos por dano moral, em três anos.
Assim recomenda-se que sejam guardados todos os documentos pelo prazo de três anos depois do ultimo atendimento; no caso da especialidade pediátrica, deve-se guardar o prontuário até que o paciente complete 16 anos, pois somente a partir dessa idade é que começa a contar o prazo prescricional, em se tratando de menores de idade.
REFERÊNCIAS
LIPPMANN, E. Manual Dos Direitos Do Médico. São Paulo: Segmento Farma; 2008.
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