O Método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal - RTA

            Histórico

O Método RTA surgiu na década de 80 em função do desejo de sua idealizadora, fisioterapeuta Mariangela Pinheiro de Lima, de alcançar melhores resultados do que os obtidos com as técnicas aplicadas até então.

Trabalhando em um hospital pediátrico, onde a imaturidade de bebês e crianças com doenças respiratórias não permitia que eles obedecessem comandos, ela começou a elaborar uma atividade terapêutica que levaria em conta várias alterações que estes distúrbios promovem, como sensoriais, posturais, motoras e ocupacionais.

Além de se preocupar com o acúmulo de secreções apresentado pelos pacientes, notou que as alterações mecânicas da caixa torácica e do abdomem contribuem para a acentuação dos distúrbios ventilatórios.

Naquela época, pouca ou nenhuma importância era dada aos músculos respiratórios no enfoque da terapia respiratória e a divulgação dos conceitos do método RTA causou estranhamento, pois associar alterações musculares e posturais à doença respiratória era uma idéia muito nova.

O trabalho, ainda não nominado Reequilíbrio Tóraco-Abdominal, foi apresentado pela primeira vez durante o III Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória, em Recife, no ano de 1986. A conferência "Tratamento Fisioterápico do Tórax Enfisematoso" foi publicada na revista da Sociedade Universitária Augusto Motta, série Fisioterapia no Hospital Geral, tema 21, 1986. Nesta conferência, Mariangela Pinheiro de Lima enunciou alguns dos importantes princípios do método RTA, como os que podem ser conferidos a seguir:

• 1. A hiperinsuflação pulmonar e o esforço dos músculos inspiratórios frente a obstrução, conduzem ao encurtamento destes músculos e à fraqueza dos músculos expiratórios;
• 2.O encurtamento dos músculos inspiratórios diminui a elasticidade e a expansibilidade da caixa torácica;
• 3.Embora a musculatura acessória da inspiração trabalhe em esforço e se encurte, apresenta debilidade em suas ações não respiratórias;
• 4.As deformidades torácicas ( no caso, o tórax em tonel), também ocorrem em patologias agudas, desde que haja aprisionamento de ar, esforço respiratório e encurtamento dos músculos acessórios da inspiração;
• 5.A respiração diafragmática não deve ser condicionada através de solicitação. Deve-se dar condições mecânicas ao paciente para que ele respire adequadamente;
• 6.O fortalecimento do diafragma deve ser obtido através de estímulos proprioceptivos, térmicos e por reflexo de estiramento. Posteriormente os estímulos por reflexo de estiramento foram deixados de lado porque a resposta aos estímulos proprioceptivos (apoio tóraco-abdominal, apoio abdominal inferior e apoio no espaço íleo-costal) é consideravelmente melhor;
• 7.Nos paciente obstrutivos, os movimentos de abdução e flexão anterior dos braços devem ser feitos durante a fase expiratória e o tórax deve ser estabilizado, direcionando as costelas para baixo e para o centro para haver real afastamento da origem e inserção dos músculos acessórios da inspiração e conseqüente alongamento.

O método RTA pode ser aplicado a pacientes de todas as idades e patologias que resultem em disfunção respiratória, desde o prematuro até o adulto. A condição clínica não é limitante para aplicação da técnica, pois o manuseio muda de acordo com as possibilidades de cada paciente. Na verdade o conceito RTA é de reestruturação da mecânica respiratória e isto pode ser alcançado em diferentes situações.

Avaliação

O conceito de avaliação do RTA, considera que cada pessoa desenvolve uma forma particular de biomecanismos respiratórios e corporais em resposta ao distúrbio respiratório que apresenta. A manifestação da respiração do paciente, em repouso e durante a atividade, possui características únicas relacionadas a fatores, como:

• - Fisiopatologia da Doença Pulmonar;
• - Extensão da doença pulmonar;
• - Idade;
• - Características familiares, tais como: tonicidade muscular, postura corporal;
• - Estado nutricional;
• - Profissão;
• - Doenças associadas;
• - Comprometimento do Sistema Músculo Esquelético;
• - Características Psico-Comportamentais;
• - Grau de Treinamento Muscular e Cárdio Respiratório.

A análise das características acima referidas auxilia o fisioterapeuta a ter uma idéia geral do quadro do paciente e a traçar um plano terapêutico a curto, médio e longo prazo, que vise prevenir complicações e retardar seqüelas inerentes à doença respiratória em questão.

O fisioterapeuta deve avaliar o paciente com distúrbio respiratório todos os dias e a tomada de decisão terapêutica depende da interpretação dos seguintes fatores:

• - Padrão de respiração;
• - Bloqueio inspiratório e padrão de postura;
• - Qualidade da movimentação global do paciente;
• - Integração da respiração com a atividade sensório-motora e funções de excreção e expressão.

Vários fatores podem modificar o padrão de requisição da musculatura respiratória e desta forma, a maneira como o paciente respira se modifica. As variáveis consideráveis para estas modificações podem ser:

• a) Quantidade de secreções pulmonares;
• b) Presença de broncoespasmo;
• c)Aspectos emocionais e comportamentais;
• d) complicações;
• e) Perda de peso;
• f) Posturas viciosas.

Padrão de Respiração

Avaliar:

1- Ausculta Pulmonar:

A ausculta pulmonar, além de revelar, através dos ruídos adventícios, a presença e localização de secreções pulmonares e broncoespasmo, é um importante indicador da distribuição da ventilação. O murmúrio vesicular informa sobre as áreas de possível hipoventilação pulmonar que podem estar relacionadas às áreas de distorção da parede torácica e ou presença de atelectasias.

É importante observar que a ausculta nem sempre corresponde à quantidade real de secreções pulmonares. Por isto, é necessário auscultar durante a tosse para ter uma idéia mais precisa a respeito do acúmulo de secreções pulmonares.

2- Uso da musculatura acessória da inspiração:

Os distúrbios respiratórios, sejam eles obstrutivos ou restritivos, determinam o uso, em repouso, da musculatura acessória da inspiração. Entretanto, cada paciente apresenta um arranjo biomecânico particular, e é necessário identificar que músculos estão atuantes para compreender o mecanismo de expansão da parede torácica e traçar um plano de atuação, de forma a minimizar o uso dos músculos acessórios em questão e aproximar a respiração do padrão normal.

A redução do uso dos músculos acessórios da inspiração em repouso diminui os assincronismos respiratórios e pode retardar a hiperinsuflação pulmonar, porque minimiza o aprisionamento de ar. Além disto, a ventilação melhora, contribuindo para a mobilização e remoção de secreções pulmonares.

3- Uso na Respiração em Repouso, Aumento de Tensão e/ou Encurtamento dos Músculos Acessórios da Expiração:

A inspeção e a palpação da parede abdominal informam a respeito do uso, tensão e encurtamento dos músculos expiratórios. O uso dos músculos expiratórios durante a expiração indica uma necessidade de desinsuflação pulmonar e pode estar associada à presença de broncoespasmo, aprisionamento de ar e/ou intenso acúmulo de secreções pulmonares.

O uso frequente deste mecanismo, associado à tosse constante, leva ao encurtamento e aumento de tensão dos músculos expiratórios. Quando isto ocorre, o movimento longitudinal de descida do diafragma e a expansão das seis últimas costelas ficam prejudicados devido ao aumento de pressão do compartimento abdominal e de tensão da parede abdominal. Isto determina maior uso da musculatura acessória da inspiração e aumento do trabalho respiratório.

4- Sinais de Esforço Muscular Ventilatório:

Além do uso dos músculos acessórios da inspiração e da expiração durante o repouso, outros sinais de esforço podem estar presentes e indicar a gravidade do padrão de respiração e o compromentimento ventilatorio. Dentre eles, podemos destacar: presença de tiragens (intercostais, subfrênicas, supra-claviculares e supra esternal), balanço de ombros, balanço da cabeça, gemência, batimento de asas do nariz e distorsões torácicas. A presença de vários sinais de esforço está associada à evolução e ou agudização da doença pulmonar.

Nos bebês e nas crianças pequenas, os sinais de esforço podem aparecer com mais intensidade devido às desvantagens biomecânicas respiratórias características, tais como: alta complacência da parede torácica, posição horizontalizada das costelas, baixa complacência pulmonar, menor taxa de fibras musculares resistentes à fadiga muscular ventilatória, entre outros.

Os sinais de esforço devem ser constantemente minimizados e evitados, através da estruturação de arranjos ventilatórios biomecânicos que favoreçam a ventilação pulmonar e que integrem uma respiração de mínimo esforço à atividade sensório-motora adequada à idade cronológica de cada paciente.

Bloqueio Inspiratório e Padrão de Postura:

O bloqueio inspiratório pode ser definido como a fixação das estruturas torácicas em posição inspiratória e constitui uma deformidade da parede torácica, que evolui de forma progressiva em decorrência da doença pulmonar crônica. A identificação dos componentes do bloqueio inspiratório pode ser feita através da inspeção comparativa com indivíduos normais da mesma idade do paciente avaliado. Dentre estes componentes podemos destacar:

• 1- Pescoço curto;
• 2- Elevação dos ombros;
• 3- Protusão dos ombros;
• 4-Elevação das costelas;
• 5- Elevação do esterno;
• 6- Abertura excessiva das últimas costelas;
• 7- Retificação da cifose dorsal;
• 8- Hipercifose dorsal;
• 9- Hiperlordose lombo-sacra;
• 10- Retrações costais e esternais;
• 11- Cifose costal;
• 12- Impactacção da coluna vertebral.

O paciente nem sempre apresenta todos os componentes de Bloqueio Inspiratório, mas muitos deles geralmente estão presentes e permitem identificar que músculos estão sendo utilizados em esforço. O Bloqueio Inspiratório pode se apresentar de várias maneiras, e a deformidade torácica pode ser bastante variável e sempre expressa o arranjo biomecânico da respiração em esforço de cada paciente.

Durante a expiração e a tosse os componentes da caixa torácica devem se dirigir para baixo e para dentro para facilitar a perda de volume de ar expirado. Quando a caixa torácica começa a se elevar, as funções de excreção (tosse, evacuação, micção) e expressão (fala, canto, riso, choro) ficam dificultadas.

O Bloqueio Inspiratório deve ser avaliado constantemente para a elaboração de plano terapêutico para minimiza-lo.

Qualidade da Movimentação Global do Paciente:

A respiração, em condições normais, deve ocorrer com mínimo esforço, mínimo gasto energético e máxima eficiência para possibilitar o desenvolvimento das atividades funcionais imprescindíveis para a realização do ser humano. Por ser a respiração uma função mantenedora da vida, a presença de esforço respiratório limita o desenvolvimento e a qualidade das atividades sensório-motoras.

Os músculos acessórios da respiração (utilizados durante o esforço respiratório) são também responsáveis por inúmeros movimentos do tronco e dos membros, e em condições normais é possível respirar em esforço e utilizar os mesmos músculos para a movimentação global, como durante o exercício.

Na doença respiratória, a função ventilatória dos músculos respiratórios está exacerbada, e por isto o uso destes mesmos músculos fica limitado para a movimentação global. Além disto, o bloqueio inspiratório leva o tronco a uma condição de pouca mobilidade e flexibilidade, o que diminui a qualidade dos movimentos corporais.

Quanto mais precoce for a presença de esforço respiratório, maior será a interferência no desenvolvimento das atividades sensório-motoras no primeiro ano de vida da criança.

É importante avaliar não somente os marcos do desenvolvimento (rolar, sentar, arrastar, engatinhar, andar), mas também a qualidade biomecânica da movimentação. Mesmo que os marcos do desenvolvimento aconteçam na idade esperada, a presença de componentes de bloqueio inspiratório, determina que os movimentos se realizarão com certo grau de incoordenação entre a respiração e as atividades não respiratórias, acentuando o esforço ventilatório.

A abordagem biomecânica através do RTA é determinante nesta faixa etária porque pode interferir positivamente na construção do movimento, adequando-o à uma respiração de mínimo esforço e remoção das secreções pulmonares.

À medida que a criança vai crescendo, se não houver correção das alterações biomecânicas respiratórias, o bloqueio inspiratório evolui, assim como a incoordenaçao entre as atividades respiratórias e não respiratórias. Isto resulta em um crescente esforço muscular ventilatório, dificuldade para a expectoração de secreções pulmonares, limitação para o exercício e influência negativa no ganho de peso, pois o gasto de energia para a respiração e para o movimento global está aumentado.

Técnica

É uma técnica de fisioterapia que tem por objetivo incentivar a ventilação pulmonar e promover a remoção de secreções pulmonares e das vias aéreas superiores através da reorganização do sinergismo muscular respiratório, que se perde na presença de disfunção respiratória. A reorganização do sinergismo muscular respiratório, no repouso e durante as atividades funcionais, possibilita a redução do esforço muscular ventilatório, melhora a ventilação e otimiza as atividades funcionais.

As medidas terapêuticas para alcançar tais objetivos baseiam-se no alongamento e fortalecimento dos músculos respiratórios, além da facilitação da adequação da tonicidade muscular, na tentativa de vencer as tensões elásticas e obstrução pulmonares aumentadas na vigência de pneumopatias. O RTA preconiza que as disfunções e doenças respiratórias apresentam seqüelas musculares, posturais, ocupacionais e sensório-motoras.

Esta técnica busca a reabilitação da função pulmonar de forma integral, entendendo a interação do indivíduo com o meio ambiente e consigo mesmo. O tratamento do paciente pneumopata merece uma abordagem global, assim como são globais as funções dos músculos respiratórios que possuem algumas ações puramente relacionadas à respiração e outras que facilitam funções como a alimentação, a captação sensorial, as reações de retificação e equilíbrio, o trabalho, a higiene pessoal, a fala e a excreção.

Ao abordar os distúrbios respiratórios de forma abrangente é possível vislumbrar uma reabilitação da função respiratória, reintegrando respiração à atividade sensório-motora motora global, oferecendo ao paciente a possibilidade de uma melhor qualidade de vida, valorizando suas potencialidades e, acima de tudo, reduzindo o esforço muscular respiratório em repouso e durante as atividades funcionais.

O Método Reequilíbrio Tóraco-Abdominal foi assim denominado porque as alterações mecânicas resultantes de patologias pulmonares demonstram desequilíbrio de forças entre músculos inspiratórios e expiratórios (torácicos e abdominais). Este desequilíbrio muscular e as alterações do volume pulmonar modificam o Ponto de Equilíbrio do tórax (Capacidade Residual Funcional ou Nível de Repouso) que se desloca em sentido inspiratório nas patologias obstrutivas e expiratório nas patologias restritivas.

A mudança do Ponto de Equilíbrio do Sistema Respiratório gera esforço muscular ventilatório, aumento do gasto energético, bloqueio da caixa torácica, alterações de tonicidade e força dos abdominais (músculos expiratórios) e limitação das atividades funcionais.

O tratamento não se constitui de manobras isoladas, mas de um manuseio dinâmico orientado pela biomecânica respiratória normal e pela fisiopatologia das disfunções respiratórias. Tal manuseio se caracteriza por:

• 1) posicionamento adequado,
• 2) alongamento passivo,
• 3) alongamento ativo-assistido,
• 4) alongamento ativo,
• 5) fortalecimento muscular;
• 6)apoios manuais,
• 7)massagens e;
• 8)manobras miofaciais.

A aplicação da técnica possibilita a reorganização da geometria e do sincronismo tóraco-abdominal, reexpansão de áreas hipoventiladas, melhora a ventilação, a qualidade do fluxo, a remoção de secreções pulmonares, o incremento das atividades não respiratórias e a reestruturação da postura.

Os grandes objetivos do tratamento através do RTA são:

• 1- Redução do Esforço Muscular Ventilatório
• 2- Remoção de Secreções
• 3- Desbloqueio do Tórax
• 4- Reintegração das Atividades Respiratórias e não Respiratórias

A finalidade maior do tratamento através do RTA é a melhora da função respiratória, mas somente ao coordenar funções não respiratórias e respiratórias estaremos realmente iniciando a restauração de uma respiração mais eficiente, já que as duas classes de funções dos músculos ventilatórios estão integradas em nossas atividades de vida diária.

REFERÊNCIA

http://www.rtaonline.com.br/ 

Todos os créditos aos idealizadores do site RTA. 

Obrigado pela colaboração com a Fisioterapia :  )