Introdução
Área da fisioterapia que atua na prevenção, tratamento, recuperação e reabilitação das disfunções físicas e funcionais que acometem o sistema respiratório.
Sistema respiratório:
SNC ® SNP ® Músculos Respiratórios ® Esqueleto Axial (caixa torácica) ® Órgão e Víscera pulmonar
Obs: Várias disfunções levam a alterações respiratórias.
A alteração postural (alteração da conformação tóraco-abdominal) leva a alterações respiratórias e vice-versa.
ü Indicações:
§ Doenças que comprometem o sistema respiratório primariamente:
9 Pneumopatias obstrutivas:
Enfisema; bronquite crônica; asma; pneumopatias secretivas; fibrose cística; bronquectasia.
Obs: O ar entra, mas não sai (obstrui a ventilação).
9 Pneumopatias restritivas:
Doenças musculares; pós-operatório de cirurgias torácicas, cardíacas e do andar superior do abdome; atelectasias; pneumotórax; dor torácica; SARA; pneumonias; neoplasias pulmonares; fibroses pulmonares; algumas doenças reumáticas como as colagenoses (LES – leva a fibrose pulmonar); doenças ocupacionais intersticiais (sarcoídose); síndrome da imobilidade.
Obs: O ar entra com muita dificuldade (restringe a ventilação).
ü Recursos Fisioterapêuticos:
§ Controle Postural:
9 Possibilita ventilar diferentes áreas do pulmão;
9 Possibilita a inibição ou facilitação da expansão tóraco-pulmonar;
9 Posicionar corretamente extremidades superiores e inferiores inibindo ou facilitando padrões de reflexos posturais.
§ Trocas de decúbito favorecendo a prevenção das úlceras de decúbito
§ Drenagem postural para favorecer a depuração muco-ciliar brônquica
Obs: Considerar possíveis iatrogenias hemodin6amicas, neurológicas ( PIC – pressão intracraniana), da perda dos acessos venosos (periféricos e profundos), sondas (vesical e naso-gástrica), cateteres (Swan-Ganz), drenos (tóraco-pleural, mediastino ou abdominal) e do tubo endotraqueal (orotraqueal ou nasotraqueal).
Cateter Swan-Ganz (monitorização hemodinâmica invasiva): Cateter de dupla luz que entra através da subclávia e vai até o coração. Um cateter fica no átrio direito e o outro vai até a artéria pulmonar. Ele monitoriza o volume, fluxo, pressão e resistência do sistema hemodinâmico (cardio-circulatório).
§ Reeducação respiratória
§ Técnicas de reespansão pulmonar
§ Técnicas de higiene e desobstrução brônquica
§ Treinamento muscular respiratório
§ Técnicas de suporte ventilatório (invasivo e não invasivo)
§ Reabilitação pulmonar
Quem é o paciente que está no UTI?
Paciente criticamente enfermo (paciente com risco de vida – desequilíbrio da homeostasia orgânica; instabilidade clínica);
Paciente que precisa de intervenção, diagnóstico e tratamento intensivo com suporte;
Paciente que precisa de vigilância intensiva e atendimento precoce.
Obs: Considerar limites e possibilidades (técnicas mais passivas).
Suporte Nutricional:
Alimentação enteral ® Através do sistema gastrintestinal
9 Naso-gástrica: Direto no estômago
9 Naso-entérica: Direto no intestino
Fisiologia Respiratória
ü Finalidades da Respiração:
§ Arterializar (tornar o sangue oxigenado) o sangue venoso misto proveniente do ventrículo direito para oxigenar as células.
9 Para que haja arterialização, todas as etapas da respiração devem ocorrer de forma adequada, ou seja, tem que haver ventilação, difusão (troca) e perfusão adequadas.
9 Sem a respiração não haveria oxigenação e sem oxigenação não haveria produção de energia.
9 Respiração interna: Processo de oxigenação celular ou tissular.
Circulação Pulmonar: VD ® artéria pulmonar ® arteríolas pulmonares ® capilares pulmonares ® vênulas pulmonares ® veias pulmonares ® AE
§ Participação do controle do pH
O pH (potencial de hidrogênio) é controlado pelo rim (liberando mais ou menos bicarbonato tornando o pH do sangue mais ácido ou menos ácido) e pela função ventilatória da respiração.
9 Durante a respiração ocorre normoventilação (mantém teor normal de CO2), hipoventilação (cai à troca e retém CO2 ® CO2 + água = ácido carbônico ® pH ácido) ou hiperventilação (hipocapnia ® alcalose).
Obs: Quanto menor a ventilação, menor a troca e maior a retenção de CO2 (o CO2 reage com a água, forma o ácido carbônico e tornando o pH ácido).
9 Gás da ventilação: CO2
9 Gás da oxigenação: O2
§ Regular o equilíbrio térmico através da umidade relativa do ar expirado
§ Metabolizar hormônio (participa do processo de transformação da angiotensina hormônio vasoativo que participa do inotropismo cardíaco)
§ Funciona como reservatório de sangue (circulação pulmonar)
9 Os MMII também funcionam como reservatório de sangue; em posição ortoestática, o sangue se acumula mais nas veias dos MMII. Ao deitar, o retorno venoso é facilitado ocorrendo maior aporte de sangue acumulado na circulação pulmonar.
§ Participa da função imunológica do organismo através da presença de macrófagos
ü Etapas da Respiração:
§ Ventilação (V):
Consiste na entrada e saída do ar (fluxo aéreo) respirado percorrendo a via aérea superior e inferior até os alvéolos e vice-versa.
Via aérea superior: cavidade nasal ® nasofaringe ® orofaringe ® laringofaringe ® laringe ® metade superior da traquéia
Via aérea inferior: metade inferior da traquéia ® brônquios fontes ® brônquios lobares ® brônquios segmentares ® bronquíolos terminais
Obs: O brônquio fonte direito é mais verticalizado e o esquerdo é mais horizontalizado.
Vias aéreas superiores Zona de Condução
Vias aéreas inferiores (Espaço Morto Anatômico)
Bronquíolos terminais até 15° geração
Bronquíolos terminais da 16° a 19° geração – Zona de Transição
Bronquíolos respiratórios
Alvéolos
Ductos alveolares
Sacos alveolares
Obs: A zona de transição é uma mistura da zona de condução com a zona de troca.
9 Quando a zona de troca deixa de trocar, se assemelha ao espaço morto anatômico e passa a se chamar espaço morto fisiológico.
9 Nem toda a via aérea inferior faz parte da zona de condução, pois a partir da 19° geração dos bronquíolos terminais começa a troca gasosa.
9 Nem todo o ar inspirado (ventilação) vai participar da troca gasosa.
Durante a ventilação alguns parâmetros fisiológicos da respiração estarão envolvidos:
9 Ciclo Respiratório:
Tempo de inspiração mais o tempo de expiração (análise estática)
Ti + Te
Ciclo respiratório normal= i:e = proporção 1:2 ® 0.4:0.8
9 Freqüência respiratória (FR):
Quantidade de ciclos respiratórios em 1 minuto (análise dinâmica)
FR normal = 12-18 rpm
FR < 10 = bradipnéia
FR de 10-22 = eupnéia
FR > 22 = taquipnéia
9 Volume corrente (VC):
Volume de ar a cada inspiração.
O volume é de acordo com o peso ® 5 a 7 ml/kg
9 Volume alveolar (VA):
70% do volume corrente (VC).
VC X 70 : 100
Obs: Logo o volume do espaço morto é igual a 30% do VC ® VC - VA
9 Volume minuto (VM):
Produto do VC vezes a FR.
VM = VC X FR = l/min
VM normal = 6-8 l/min
Obs: VMA (volume minuto alveolar) = VA X FR
VM espaço morto = VM – VMA
9 Índice de Tobim ou IRRS (índice de respiração rápida e superficial):
Respiração rápida = FR alta e VC baixo.
IRRS = FR ® (IRRS diretamente proporcional a FR)
VC ® (IRRS inversamente proporcional ao VC)
Este índice é usado para saber se o paciente tem condições de sair do respirador artificial (desmame).
IRRS normal = abaixo de 100-105
Obs: Por ser índice, não se usa unidade.
9 Índice Fracional de Tempo (IFT):
IFT = Ti =
T total
Este índice avalia o risco de fadiga.
Quanto maior o Ti maior o trabalho da musculatura inspiratória (com Te curto não da tempo para relaxar a musculatura direito).
IFT normal = menor 0.4
Obs: A fração do Te tem que ser maior que o Ti.
Processo de transferência dos gases através da membrana alvéolo-capilar (MAC).
É um processo passivo obedecendo o gradiente de pressão da região de maior pressão para a região de menor pressão parcial dos gases.
Obs: MAC – epitélio alveolar e endotélio vascular.
Leis que Influenciam a difusão:
9 Lei de Fick:
A difusão dos gases é diretamente proporcional a extensão (tamanho) da membrana alveolo-capilar e inversamente proporcional a sua espessura.
Alvéolo normal = extensão normal
Alvéolo colabado = ¯ extensão (perde área de troca) e espessura
Ex: Atelectasia (alvéolos colabados): ¯ extensão e espessura
Fibrose pulmonar: espessura (barras de fibrose)
Edema agudo: espessura (alvéolo cheio de líquido – resistência à passagem do ar)
9 Lei de Grahm:
Os gases com peso molecular menores se difundem mais rapidamente que os gases de peso molecular maiores e que a difusão é inversamente proporcional à raiz quadrada de sua densidade.
Obs: Quanto maior o peso menor a difusão e vice-versa.
Quanto maior a densidade menor a difusão.
O CO2 costuma a ser 20X mais rápido no processo de difusão que o O2.
9 Lei de Henry:
A pressão parcial de um gás é diretamente proporcional a sua concentração.
Obs: A difusão acaba quando as pressões são iguais, ou seja, as concentrações se igualam.
§ Perfusão (Q):
Relacionado com a circulação pulmonar para favorecer a troca gasosa e posterior transporte de O2 pela hemoglobina.
Obs: Oxiemoglobina ® tecido (respiração interna) ® carboxiemoglobina.
A perfusão do alvéolo e a circulação pulmonar são necessárias para que ocorra a difusão. Sem a circulação pulmonar não há perfusão, não há difusão, não há diferença de concentração, não há troca gasosa.
Para que haja troca gasosa é preciso a perfusão, ou seja, da circulação de sangue chegando ao alvéolo (circulação pulmonar = sangue venoso misto). Ao chegar no alvéolo, ocorre a difusão e depois, essa circulação pulmonar vai ser responsável por iniciar o transporte de O2 para o AE, VE e circulação sistêmica para todos os tecidos.
§ Relação V/Q:
É a relação da ventilação dividida pela perfusão.
Distúrbios da Relação V/Q:
9 Shunt:
Alvéolo que perfunde, mas não ventila.
Obs: O sangue cheio de CO2 vai voltar para a circulação sistêmica com um teor maior de CO2.
Ex: Edema agudo, SARA, fibrose pulmonar, atelectasia.
9 Espaço Morto Fisiológico:
Alvéolo que ventila, mas não perfunde.
Obs: Alvéolo que distendeu demais e obstruiu a perfusão.
Ex: Embolia pulmonar, enfizema (destruição do alvéolo – o ar enche o alvéolo, mas não esvazia, pois não tem elasticidade).
9 Hipoventilação:
Desequilíbrio na oferta de O2 e retirada de CO2 (ofertou pouco retira pouco ventila pouco e perfunde pouco).
Ex: Bronquite (brônquio espesso)
Obs: Um broncoespasmo avançado pode levar ao shunt.
9 Unidade Silenciosa:
Não ventila e não perfunde.
Estímulo respiratório – SNC (tronco cerebral)
¯
SNP
¯ ® Placa motora (axônio/fibra muscular)
Músculos respiratórios
Deslocamento da caixa torácica
Obs: O estímulo só atravessa a placa motora por causa dos neurotransmissores (acetilcolina) liberados na fenda sináptica ou placa motora.
9 Os sensores centrais (tronco cerebral) são mais sensíveis ao CO2 e pH.
Obs: A hipercapnia estimula o centro respiratório à FR para lavar esseCO2.
9 Os sensores periféricos (aorta e carótidas) são mais sensíveis ao O2.
Músculos Respiratórios
ü Introdução:
Os músculos respiratórios são considerados músculos esqueléticos cujas suas contrações estão diretamente ligadas à manutenção da vida (manutenção da função do sistema respiratório).
A pessoa respira pela contração involuntária e contínua dessa musculatura, sendo que em determinado período de tempo essa musculatura repousa (expiração).
Os músculos respiratórios são muito tolerantes ao esforço (fadiga), ou seja, grande capacidade de endurance.
ü Finalidades:
§ Bomba ventilatória
9 Mantém o deslocamento da caixa torácica promovendo a ventilação.
§ Sustentação/estabilização do gradil costal
9 Principalmente os intercostais (dão muita estabilidade à parede das costelas).
9 A caixa torácica não deforma num movimento brusco de inclinação, rotação ou flexão por causa dos músculos inseridos nela.
§ Atuar no controle dos gases sanguíneos
9 Principalmente os arteriais, promovendo adequada oxigenação, controlados pelos movimentos ventilatórios (responsabilidade dos músculos) integrado ao SNC
Obs: O músculo é o efetuador, mas quem dá o estímulo é o SNC.
§ Responsáveis por vencer a impedância (resistência) do sistema respiratório
9 Os músculos respiratórios contraem para deslocar a caixa torácica e promover uma diminuição da pressão intraalveolar (início da inspiração), ou seja, para que haja a ventilação
9 Os músculos têm que vencer a resistência da inércia (o sistema esta parado), a resistência das vias aéreas superiores e inferiores e a resistência elástica dos alvéolos.
Obs: Os músculos respiratórios têm que fazer um movimento de tal forma que gere um volume corrente e um fluxo de ar que vença a resistência das vias aéreas para fazer com que o volume corrente chegue ao alvéolo (volume alveolar) e possa haver a troca gasosa.
§ Apresentam funções não respiratórias
9 Alguns músculos tem função respiratória primária e outros função respiratória secundária ou sinergista
9 O desequilíbrio dos músculos da cadeia anterior e/ou posterior do tórax pode levar a alterações respiratórias
Ex: O encurtamento de peitoral leva a antero-pulsão do ombro (alteração postural) causando alteração respiratória
O peitoral tem função sobre a expansão do tórax.
ü Análise Histológica (diafragma):
§ 50% - Fibras tipo I (Endurance - resistência) ® tolerantes a fadiga
§ 25% - Fibras Tipo IIa (força e resistência)
§ 25% - Fibras tipo IIb (força e potência)
Obs: Força ® capacidade de deslocar um objeto
Resistência ® capacidade de manter o deslocamento por um período prolongado, ou seja, desenvolver força por períodos prolongados.
ü Princípios da Contração:
§ Relação força-comprimento
9 Quanto maior o comprimento da fibra muscular maior a capacidade contrátil (diretamente proporcional).
§ Relação força-velocidade
9 Quanto maior a velocidade da contração menor a capacidade contrátil (inversamente proporcional).
§ Relação força-frequência (estímulos do SNC)
9 Quanto maior a freqüência de estímulos que chega a fibra muscular maior à capacidade contrátil, exceto na fadiga, pois o músculo não responde ao estímulo (diretamente proporcional).
Obs: Nas doenças musculares seja de placa motora ou do próprio músculo, o estímulo chega, mas o músculo não responde (ex: miastenia gravis – alteração dos receptores de acetilcolina).
ü Principais Músculos Respiratórios:
REPOUSO | ESFORÇO | |
INSPIRAÇÃO | Diafragma Escalenos Intercostais internos para-esternais ou inter-condral | Diafragma Intercostais externos ECOM / Escalenos Extensores vertebrais MM. vias aéreas superiores Outros |
EXPIRAÇÃO | PASSIVA | Reto abdominal Transverso abdominal Oblíquos internos e externos Intercostais internos interósseos Outros |
Extensores vertebrais (justapostos às vértebras) - sustentam as vértebras
Músculos das vias aéreas superiores (abdutores das vias aéreas):
Durante a expiração forçada ocorre uma pressão negativa dentro do sistema respiratório que faz com que a via aérea colabe. Os músculos abdutores das vias aéreas contraem para manter as vias aéreas abertas, evitando o seu colapso
Durante a tosse, vômito, defecação e parto existem músculos expiratórios atuando, ou seja, a respiração não é passiva nem em esforço, é ativa.
ü Movimentos da Caixa Torácica:
Os movimentos da caixa torácica dependem do trabalho dos músculos respiratórios e da mobilidade do gradil costal
§ Costelas:
7 verdadeiras – Se articulam diretamente com a cartilagem esternal
3 falsas – Se articulam com o esterno através da cartilagem esternal do 7° par
2 flutuantes –
Alterações do gradil costal:
Calcificação das cartilagens costais (comum no idoso):
Diminui o movimento do gradil costal, ou seja, aumenta a resistência à mobilidade (o músculo vai ter que gastar mais força para mobilizar e ventilar)
Espondilite anquilozante (calcificação dos ligamentos das articulações costo-vertrebais e costo-transversas):
Diminui a mobilidade e aumenta trabalho muscular (FR)
Alteração do tecido pulmonar:
Doenças que produzem fibrose no pulmão (pneumonias recorrentes):
Obs: A pneumonia é uma inflamação do tecido pulmonar ; cada infecção seguida de inflamação vai produzir uma cicatriz (tecido fibroso) no tecido pulmonar, ou seja fibrose pulmonar.
A fibrose aumenta a tensão elástica e diminui a complacência, ou seja, o sistema respiratório terá um aumento na resistência, aumentando o trabalho muscular.
Obs: Quando o músculo começa a trabalhar mais ocorre um FR e se essa impedância se mantém elevada, o aumento do trabalho muscular respiratório vai levar a uma insuficiência ventilatória.
DPOC
Elastância diminuída e complacência e resistência aumentada.
Obs: Bronquite: alvéolos menores devido o aumento da espessura das paredes (hiperplasia).
O ar entra com dificuldade e sai com mais dificuldade ainda ® resistência aumentada
O alvéolo vai distendendo ® complacência aumentada
O alvéolo não volta ao normal ® elastância diminuída
§ Deslocamento da Caixa Torácica
9 Diâmetro antero-posterior (movimento de braço de bomba):
Metade superior do tórax.
9 Diâmetro látero-lateral (movimento em alça de balde):
Metade inferior do tórax.
O tórax se movimenta de maneira desigual; o normal é a metade inferior do tórax ter maior mobilidade que a metade superior (à inspeção).
Alguns autores afirmam que o primeiro par de costelas não se movimenta e a partir do momento que os pares de costelas vão descendo, vai começando a ter uma maior mobilidade.
§ Deslocamento do Pulmão:
9 Antero-posterior (principalmente na metade superior)
9 Látero-lateral (principalmente na metade inferior)
9 Longitudinal (o diafragma contrai e traciona o pulmão para baixo)
ü Padrão Respiratório:
§ Apical ou torácico
§ Misto ou tóraco-abdominaanl
§ Diafragmático ou abdominal
O padrão respiratório normal depende da posição do indivíduo:
PO ou sentado ® misto (tóraco-abdominal)
Obs: Biomecanicamente a metade inferior do tórax tem maior mobilidade devido aos arcos costais.
Deitado ® diafragmático (abdominal)
Obs: A metade superior do tórax já tem menor mobilidade e a ação da gravidade vai diminuir ainda mais essa mobilidade.
ü Mecânica Respiratória:
Estuda as propriedades físicas do sistema respiratório, ou seja, resistência, elastância e complacência.
§ Propriedades Resistivas:
Resistência das vias aéreas superiores e inferiores, resistência inercial para movimentar a caixa torácica e a resistência do tecido pulmonar.
R = Pboca – Palvéolo ® diretamente proporcional
V (fluxo) ® inversamente proporcional
Obs: Pressão da boca = Pressão do início da via aérea superior
É à distância que o ar tem que percorrer para chegar ao alvéolo.
Resistência das vias aéreas = oposição à passagem do volume do fluxo
Obs: Na ventilação mecânica, quando tem resistência alta aumenta-se o fluxo do ventilador para vencer ou minimizar a oposição que a resistência esta oferecendo para ventilar o alvéolo.
Ex: DPOC – Aumento da diferença da pressão da boca e pressão do alvéolo (aumento da resistência)
9 Fluxo (V) = Deslocamento do ar
V = VC l/min ou l/seg ® diretamente proporcional
Ti ® inversamente proporcional
Obs: 60 l/min = 1 l/seg
Quanto maior o fluxo maior o volume corrente (diretamente proporcional)
Quanto maior o fluxo menor o tempo de inspiração (inversamente proporcional)
Tipos de Fluxo:
¶ Fluxo Laminar – Oferece menor resistência (respiração lenta)
¶ Fluxo Transicional – Mistura de fluxo laminar e turbulento
¶ Fluxo Turbulento – Oferece maior resistência
Obs: Devido a maior resistência, fica retido nas vias aéreas não chegando totalmente ao seu destino.
O fluxo não deve ser alto nem baixo, o fluxo alto pode gerar turbulência e pressões resultantes muito altas.
No início da inspiração o fluxo é turbulento, à medida que vai alcançando as vias aéreas, vai se tornando transicional e ao nível das vias aéreas inferiores o fluxo é totalmente laminar.
No sistema respiratório, a resistência é maior nas vias aéreas superiores (fluxo turbulento).
§ Propriedades Elásticas:
9 Elastância
E = 1 ® diretamente proporcional
C ® inversamente proporcional
¶ A elastância é inversamente proporcional a complacência.
9 Complacência
C = DV (variação do volume) ® diretamente proporcional
DP (variação de pressão) ® inversamente proporcional
Maior complacência
Menor elastância
Menor elastância
Maior elastância (tensão)
(menor capacidade de distender
Menor complacência
No pulmão existem alvéolos de diferentes tamanhos.
A pressão no interior dos alvéolos da base é igual à pressão do interior dos alvéolos do ápice (alvéolos de tamanhos diferentes com mesma pressão)
Lei de Laplace:
A tensão é diretamente proporcional ao raio (tamanho)
O alvéolo que tem maior raio tem menor tensão superficial.
Obs: As propriedades elásticas do alvéolo são responsáveis pela tensão superficial.
Os alvéolos não se colabam e suas pressões são iguais mesmo com tamanhos diferentes por causa das forças que atuam no sistema respiratório.
Obs: O sistema respiratório é eminentemente funciona com pressão, as propriedades resistivas e elásticas atuam através de pressão.
Em condições normais, o sistema respiratório se encontra em equilíbrio, ou seja, o sistema não colaba nem fica insulflado eternamente, as forças de colapso (desinsulflação) e de expansão ficam equilibradas.
A tendência do sistema respiratório é fazer com que os pulmões (alvéolos) colabem devido a duas forças de colapso: a elasticidade do tecido e a tensão superficial no interior doa alvéolos (interior dos alvéolos – água e ar em contato).
Obs: O contato da água com o ar faz com que as moléculas colidam entre si gerando tensão (tensão superficial – grandeza física).
No final da expiração o sistema não colapsa (colaba) devido a duas forças que atuam no sentido de expansão: surfactante e caixa torácica.
O surfactante (glicoproteína produzida pelo pneumócito tipo 2) anula a força de tensão superficial dos alvéolos, impedindo que os mesmos colabem.
A caixa torácica anula a força de elasticidade do tecido pulmonar.
Obs: As forças de colapso e as forças de expansão se anulam no final da expiração.
¶recebido por email.
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